整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ボルタレン錠 ジクロフェナクナトリウム（錠） セルベックス細粒１０％ テプレノン（細粒） セフゾンカプセル１００ｍｇ セフジニル（カプセル） ホリゾン散 ジアゼパム（散） ポンタール散 メフェナム酸（散） ユナシン－Ｓ静注用０．７５ｇ スルバクタムナトリウム・アンピシリンナトリウム（静 注用） 05-0305 男 60〜69 低分子デキストラン糖注（大塚製薬工場） デキストラン４０・ブドウ糖（注射液） 疾病：ショック 医療費, 医療手当 05-0306 男 10〜19 インフルエンザＨＡワクチン「生研」 インフルエンザＨＡワクチン 疾病：ラスムッセン脳炎 医療費, 医療手当 05-0307 女 60〜69 リウマトレックスカプセル２ｍｇ メトトレキサート（カプセル） 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 05-0308 女 50〜59 ニューカイテキ錠Ａ （一般用医薬品） アセトアミノフェン、エテンザミド、アリルイソプロピルアセチル尿素、無水カフェイン、ベンフォチアミン 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群） 医療費, 医療手当 05-0309 女 20〜29 ウテメリン注 塩酸リトドリン（注射液） 疾病：無顆粒球症 医療費, 医療手当 ラシックス２０ｍｇ錠 フロセミド（錠） ラシックス注 フロセミド（注射液） ガスター錠２０ｍｇ ファモチジン（錠） スルペラゾン静注用１ｇ スルバクタムナトリウム・セフォペラゾンナトリウム （静注用） 05-0311 女 20〜29 ツムラ防風通聖散エキス顆粒（医療用） 防風通聖散エキス（顆粒） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0312 女 80〜 ズバリ錠（頭歯利錠）（一般用医薬品） エテンザミド、アセトアミノフェン、無水カフェイン、アリルイソプロピルアセチル尿素 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 05-0313 女 30〜39 ０．３％ペルカミンエス注射液 塩酸ジブカイン（注射液） 疾病：知覚異常、腼胱直腸障害 医療費, 医療手当 ポンタールシロップ メフェナム酸（シロップ） ボルタレンサポ１２．５ｍｇ ジクロフェナクナトリウム（坐剤） 小児用バファリンＣⅡ（一般用医薬品） アセトアミノフェン アスベリンシロップ ヒベンズ酸チペピジン（シロップ） パセトシン細粒 アモキシシリン（細粒） コスモシン静注用０．２５ｇ セフゾナムナトリウム テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） リーゼ錠５ｍｇ クロチアゼパム（錠） セロクラール錠２０ｍｇ 酒石酸イフェンプロジル（錠） サアミオン錠 ニセルゴリン（錠） ムコダイン錠２５０ｍｇ カルボシステイン（錠） トランサミン錠 トラネキサム酸（錠） エパデールＳ６００ イコサペント酸エチル（カプセル） バイアスピリン錠１００ｍｇ アスピリン（錠） ニポラジン錠 メキタジン（錠） 静注用ホスミシンＳ ホスホマイシンナトリウム（静注用） メロペン点滴用０．５ｇ メロペネム三水和物（注射用） クラビット錠 レボフロキサシン（錠） 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 死亡：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）に続 発した多臓器不全による死亡 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料 障害：皮膚粘膜眼症候群(ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群)による視力障害 障害年金1級 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 疾病：播種状紅斑丘疹型薬疹 医療費, 医療手当 20〜29 40〜49 60〜69 10〜19 50〜59 05-0303 05-0304 05-0310 05-0314 05-0315 女 女 男 男 男
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ピーゼットシー散１００倍散 フェンジゾ酸ペルフェナジン（散） ニューレプチル細粒１０ プロペリシアジン（細粒） ニューレプチル錠５ｍｇ プロペリシアジン（錠） フルメジン糖衣錠（１） マレイン酸フルフェナジン（錠） ピーゼットシー糖衣錠４ｍｇ マレイン酸ペルフェナジン（錠） ピーゼットシー糖衣錠８ｍｇ マレイン酸ペルフェナジン（錠） レボトミン１０倍散 マレイン酸レボメプロマジン（散） レボトミン顆粒 マレイン酸レボメプロマジン（顆粒） フルデカシン注２５ｍｇ デカン酸フルフェナジン（注射液） リントン細粒 ハロペリドール（細粒） セレネース細粒 ハロペリドール（細粒） リントン錠（３ｍｇ） ハロペリドール（錠） セトウス細粒 ゾテピン（細粒） セトウス錠２５ｍｇ ゾテピン（錠） インプロメン細粒 ブロムペリドール（細粒） インプロメン錠６ｍｇ ブロムペリドール（錠） クレミン顆粒１０％ 塩酸モサプラミン（顆粒） リスパダール細粒１％ リスペリドン（細粒） リスパダール錠１ｍｇ リスペリドン（錠） リスパダール錠２ｍｇ リスペリドン（錠） ベゲタミン錠－Ａ クロルプロマジン・プロメタジン（錠） ベゲタミン錠－Ｂ クロルプロマジン・プロメタジン（錠） セレネース注射液 ハロペリドール（注射液） ハロマンス注１００ｍｇ デカン酸ハロペリドール（注射液） ガスター錠２０ｍｇ ファモチジン（錠） ガスモチン錠５ｍｇ クエン酸モサプリド（錠） エパデールＳ６００ イコサペント酸エチル（カプセル） エスクレ坐剤「２５０」 抱水クロラール（坐剤） トリクロリールシロップ トリクロホスナトリウム（シロップ） アタラックス－Ｐ注射液（２５ｍｇ／ｍｌ） 塩酸ヒドロキシジン（注射液） リスパダール錠２ｍｇ リスペリドン（錠） ジプレキサ錠１０ｍｇ オランザピン（錠） エスクレ坐剤「２５０」 抱水クロラール（坐剤） トリクロリールシロップ トリクロホスナトリウム（シロップ） アタラックス－Ｐ注射液（２５ｍｇ／ｍｌ） 塩酸ヒドロキシジン（注射液） 05-0321 女 40〜49 スプレキュア 酢酸ブセレリン（噴霧液） 障害：脊柱変形による背部痛 不支給 政令で定める程度の障害とは認められない ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） リウマトレックスカプセル２ｍｇ メトトレキサート（カプセル） ドリスタンＧ（一般用医薬品） アセトアミノフェン、臭化水素酸デキストロメトルファ ン、ｄｌ－塩酸メチルエフェドリン、マレイン酸クロル フェニラミン、アスコルビン酸 ベンザブロック錠（一般用医薬品） イブプロフェン、塩酸フェニルプロパノールアミン、 マレイン酸クロルフェニラミン、リン酸ジヒドロコデイ ン、無水カフェイン リンゲリーズ錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） ゴスペラーゼバッカル ストレプトキナーゼ・ストレプトドルナーゼ（錠） クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） ミノトーワ錠５０ 塩酸ミノサイクリン（錠） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） ケタスカプセル１０ｍｇ イブジラスト（徐放カプセル） 05-0326 男 50〜59 イオメロン３５０ イオメプロール（注射液） 疾病：アナフィラキシー様ショック及びそれに続発した低酸素脳症 医療手当 05-0327 男 60〜69 クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） 疾病：浮腫 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認 められない 疾病：多発性固定薬疹 医療費, 医療手当 疾病：顆粒球減尐症 医療費, 医療手当 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 疾病：間質性腎炎 医療費, 医療手当 疾病：遅発性ジスキネジア 医療費, 医療手当 障害：低酸素脳症による精神運動発達遅滞 障害児養育年金1級 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当 疾病：呼吸抑制, 徐脈, 遅延性意識障害 疾病：遅発性ジスキネジア 医療手当 0〜9 50〜59 0〜9 40〜49 30〜39 20〜29 50〜59 30〜39 70〜79 05-0316 05-0317 05-0318 05-0319 05-0320 05-0322 05-0323 05-0324 05-0325 男 女 男 女 男 女 男 男 男
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 05-0328 男 60〜69 － － 疾病： － 不支給 判定不能 05-0329 女 20〜29 パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） 疾病：無顆粒球症 医療費, 医療手当 カロナール細粒 アセトアミノフェン（細粒） メチロン注２５％ 局・スルピリン注射液 ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） ダーゼン１０ｍｇ錠 セラペプターゼ（錠） リンコシン注射液 塩酸リンコマイシン（注射液） フロモックス錠１００ｍｇ 塩酸セフカペンピボキシル（錠） クラリシッド錠２００ｍｇ クラリスロマイシン（錠） 05-0331 女 40〜49 メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0332 女 50〜59 パブロンゴールド＜微粒＞（一般用医薬品） アセトアミノフェン、塩化リゾチーム、リン酸ジヒドロ コデイン、ノスカピン、ｄｌ－塩酸メチルエフェドリン、 マレイン酸カルビノキサミン、グアイフェネシン、無 水カフェイン、ビスイブチアミン、リボフラミン 疾病：多形紅斑型薬疹 医療手当 アトニン－Ｏ５単位 局・オキシトシン注射液 注射用アイリストーマー プラステロン硫酸ナトリウム（注射用） プロスタグランジンＥ２錠「科研」 ジノプロストン（錠） プロスタグランジンＦ２α 注射液「科研」１０００ ジノプロスト（注射液） 05-0334 男 50〜59 インフルエンザＨＡワクチン「北研」 インフルエンザＨＡワクチン 疾病：急性腎炎 医療費, 医療手当 ディオバン錠４０ｍｇ バルサルタン（錠） メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） メソトレキセート錠２．５ｍｇ メトトレキサート（錠） 05-0337 男 80〜 ザイロリック錠１００ アロプリノール（錠） 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 05-0338 女 50〜59 ランサップ４００ ランソプラゾール・アモキシシリン・クラリスロマイシン 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 ウインタミン注 塩酸クロルプロマジン注射液 レボトミン１０倍散 マレイン酸レボメプロマジン（散） セレネース細粒 ハロペリドール（細粒） セレネース液 ハロペリドール（液） セレネース注射液 ハロペリドール（注射液） 05-0340 男 70〜79 － － 障害： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 疾病：顆粒球減尐症 死亡：顆粒球減尐症に続発した肺炎および敗血 症による死亡 05-0342 女 30〜39 チウラジール錠 局・プロピルチオウラシル錠 疾病：薬物性肝障害, 汎発型薬疹 医療費, 医療手当 05-0343 男 60〜69 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない 05-0344 男 20〜29 フジコールカプセル（一般用医薬品） アセトアミノフェン、無水カフェイン、マレイン酸クロ ルフェニラミン、ヒベンズ酸チペピジン、ｄｌ－塩酸メ チルエフェドリン、グアヤコールスルホン酸カリウ ム、ジリュウエキス散 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療手当 05-0345 男 10〜19 ミネラリン注 塩化マンガン・硫酸亜鉛配合剤 障害：四肢機能障害 障害児養育年金1級 フェノバール錠３０ｍｇ フェノバルビタール（錠） デパケン錠１００ バルプロ酸ナトリウム（錠） デパケン錠 バルプロ酸ナトリウム（錠） 死亡：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）に続 発したＤＩＣによる死亡 遺族一時金, 葬祭料 医療手当, 遺族一時金, 葬祭料 疾病：顆粒球減尐症 医療費, 医療手当 疾病：悪性症候群及びこれに併発した低酸素脳 症に起因する小脳萎縮 医療費, 医療手当 アザルフィジンＥＮ錠 サラゾスルファピリジン（腸溶錠） 死亡：汎血球減尐症による死亡 不支給 対象除外医薬品である 疾病：胎児死亡 不支給 医薬品の使用方法が不適正である 05-0330 05-3333 05-0346 05-0335 05-0336 05-0339 05-0341 男 女 男 女 男 女 女 30〜39 30〜39 20〜29 60〜69 60〜69 60〜69 70〜79 疾病：中毒性表皮壊死症(ﾗｲｴﾙ症候群)に続発 した閉塞性細気管支炎、肺閉塞 医療費, 医療手当
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 05-0347 女 80〜 インフルエンザＨＡワクチン「北研」 インフルエンザＨＡワクチン 疾病：ギラン・バレー症候群 医療費, 医療手当 05-0348 女 50〜59 フェロ・グラデュメット 硫酸鉄（錠） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病： － 死亡： － 05-0350 女 60〜69 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない ワンアルファ錠１．０ アルファカルシドール（錠） グラケーカプセル１５ｍｇ メナテトレノン（カプセル） ベネット錠２．５ｍｇ リセドロン酸ナトリウム水和物（錠） キシロカイン注射液１％ 局・リドカイン注射液 ザンタック注射液 塩酸ラニチジン（注射液） セファランチン注１０ｍｇ セファランチン（注射液） 乾燥まむし抗毒素”化血研” 局・乾燥まむしウマ抗毒素 リスモダンＰ注 リン酸ジソピラミド（注射液） ワソラン注 塩酸ベラパミル（注射液） 05-0354 女 20〜29 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） リンゲリーズ錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） エペル錠 統・塩酸エペリゾン５０ｍｇ錠 フロモックス錠１００ｍｇ 塩酸セフカペンピボキシル（錠） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群） 死亡：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群）に続発した心不全による死亡 05-0357 男 60〜69 ラミシール錠１２５ｍｇ 塩酸テルビナフィン（錠） 疾病：薬物性肝障害 不支給 医薬品の使用方法が不適正である ムコダイン錠５００ｍｇ カルボシステイン（錠） ガスロンＮ錠２ｍｇ マレイン酸イルソグラジン（錠） メチコバール錠５００μ ｇ メコバラミン（錠） アデホスコーワ顆粒 アデノシン三リン酸二ナトリウム（顆粒） クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） 05-0359 女 30〜39 メタルカプターゼ１００ Ｄ－ペニシラミン（カプセル） 疾病：閉塞性細気管支炎 医療費, 医療手当 05-0360 男 30〜39 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない アルダクトンＡ錠 スピロノラクトン（錠） 疾病：急性腎不全 医療費, 医療手当 レニベース錠５ マレイン酸エナラプリル（錠） 死亡： - 不支給 塩酸バンコマイシン点滴静注用０．５ｇ 塩酸バンコマイシン（注射液） 05-0362 女 30〜39 プレドニゾロン錠 局・プレドニゾロン錠 疾病：ステロイド緑内障 医療手当 05-0363 男 50〜59 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0364 女 40〜49 ランサップ４００ ランソプラゾール・アモキシシリン・クラリスロマイシン 疾病：蕁麻疹型薬疹 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認められない 05-0365 女 70〜79 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0366 女 30〜39 アレビアチン錠１００ｍｇ 局・フェニトイン錠 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症候群） 医療費, 医療手当 ザイロリック錠１００ アロプリノール（錠） 疾病：多紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当, 遺族一時金, 葬祭料 疾病：薬物性ショック及びそれに続発した低酸素 脳症 医療手当 疾病：汎発型薬疹 不支給 医薬品の使用方法が不適正である 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 障害：アナフィラキシー（様）ショックとそれに続 発した低酸素脳症による上下肢機能障害、及び 体幹機能障害 障害年金1級 － － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない 05-0349 05-0351 05-0358 05-0361 05-0352 05-0353 05-0355 05-0356 女 女 女 男 男 男 男 女 80〜 70〜79 30〜39 70〜79 70〜79 30〜39 50〜59 70〜79 投与された医薬品により発現したとは 認められない
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 05-0367 女 50〜59 テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） 疾病：薬物性肝障害, 汎発型薬疹 医療費, 医療手当 05-0368 男 20〜29 ビームゲン 統・組換え沈降Ｂ型肝炎ワクチン（酵母由来） 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） ガスター注射用２０ｍｇ ファモチジン（注射用） フルマリンキット静注用１ｇ フロモキセフナトリウム（注射用） 05-0370 女 70〜79 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない コスパノンカプセル フロプロピオン（カプセル） ウルソサン錠５０ｍｇ ウルソデスオキシコール酸（錠） ヒルナミン細粒（１０） マレイン酸レボメプロマジン（細粒） トロペロンＳ チミペロン（細粒） インプロメン細粒 ブロムペリドール（細粒） ベストバルＰ 硫酸バリウム（散剤） バルギン発泡顆粒 炭酸水素ナトリウム・酒石酸（顆粒） 05-0374 女 60〜69 アレトン錠 統・オキサトミド３０ｍｇ錠 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 死亡：薬物性肝障害に続発した肝不全による死 亡 ウインタミン錠２５ｍｇ 局・塩酸クロルプロマジン錠 ニューレプチル細粒１０ プロペリシアジン（細粒） リスパダール錠１ｍｇ リスペリドン（錠） セロクエル２５ｍｇ錠 フマル酸クエチアピン（錠） セロクエル１００ｍｇ錠 フマル酸クエチアピン（錠） ベタマックＴ５０ 統・スルピリド５０ｍｇ錠 05-0377 女 30〜39 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン「タケダ」 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン 疾病：無菌性髄膜炎 医療費, 医療手当 ワーファリン錠１ｍｇ 局・ワルファリンカリウム錠 フロリードゲル経口用 ミコナゾール（ゲル） 05-0379 男 10〜19 トフラニール錠１０ｍｇ 局・塩酸イミプラミン錠 疾病：嘔吐、嘔気 医療費, 医療手当 05-0380 女 40〜49 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない アタラックス－Ｐ注射液（２５ｍｇ／ｍｌ） 塩酸ヒドロキシジン（注射液） アルタットカプセル７５ 塩酸ロキサチジンアセタート（カプセル） メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 サイレース錠１ｍｇ フルニトラゼパム（錠） ロヒプノール錠１ フルニトラゼパム（錠） ペントナ散１％ 塩酸マザチコール（散） １２．５ｍｇコントミン糖衣錠 局・塩酸クロルプロマジン錠 ハロジャスト細粒 ハロペリドール（細粒） エセックチン注 ハロペリドール（注射液） キシロカイン注射液１％ 局・リドカイン注射液 ザンタック注射液 塩酸ラニチジン（注射液） セファランチン注１０ｍｇ セファランチン（注射液） 乾燥まむし抗毒素”化血研” 局・乾燥まむしウマ抗毒素 05-0384 男 60〜69 ラミシール錠１２５ｍｇ 塩酸テルビナフィン（錠） 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 05-0385 男 40〜49 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0386 男 10〜19 ミノスタシン錠５０ 塩酸ミノサイクリン（錠） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 ウインタミン錠１２．５ｍｇ 局・塩酸クロルプロマジン錠 リスパダール錠１ｍｇ リスペリドン（錠） 疾病：悪性症候群 医療費, 医療手当 疾病：横紋筋融解症 医療費, 医療手当 疾病：アナフィラキシー（様）ショックとそれに続 発した低酸素脳症 医療費, 医療手当 疾病：出血による貧血 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 障害：頚部ジストニア 不支給 政令で定める程度の障害とは認めら れない 05-0369 05-0378 05-0381 05-0382 05-0372 05-0373 05-0375 05-0376 05-0383 05-0386 05-0371 男 男 女 女 女 男 女 男 男 男 男 30〜39 40〜49 60〜69 20〜29 70〜79 30〜39 70〜79 60〜69 30〜39 70〜79 20〜29 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 政令で定める程度の障害とは認めら れない 疾病：Ｓ字状結腸穿孔とそれに続発した腹膜炎 医療費, 医療手当 ベイスン錠０．２ ボグリボース（錠） 障害：遅発性ジストニア 不支給 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 05-0387 女 50〜59 漢方カゼチーム内服液（一般用医薬品） カッコン、マオウ、タイソウ、ケイヒ、シャクヤク、カンゾウ、ショウキョウ 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症候群） 医療費, 医療手当 ディオバン錠４０ｍｇ バルサルタン（錠） 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） アロシトール アロプリノール（錠） 死亡：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）に続 発した多臓器不全による死亡 グルコバイ錠１００ｍｇ アカルボース（錠） 疾病：劇症肝炎 ゼフィックス錠１００ ラミブジン（錠） 死亡：劇症肝炎による死亡 メレリル１０ 塩酸チオリダジン（錠） リーマス錠２００ 炭酸リチウム（錠） レスリン錠２５ 塩酸トラゾドン（錠） サクシゾン１００ コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム（注射用） サクシゾン３００ コハク酸ヒドロコルチゾンナトリウム（注射用） リンデロン錠 ベタメタゾン（錠） プレドニン錠５ｍｇ 局・プレドニゾロン錠 プレドニゾロン錠１ｍｇ（旭化成） 局・プレドニゾロン錠 ソル・メドロール４０ コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（注射用） ソル・メドロール１２５ コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（注射用） 水溶性プレドニン１０ｍｇ 局・注射用コハク酸プレドニゾロンナトリウム 05-0392 男 50〜59 新ルルエース（一般用医薬品） マレイン酸クロルフェニラミン、アセトアミノフェン、 無水カフェイン、クエン酸カルペタベンタン、グアヤ コールスルホン酸カリウム 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 05-0393 男 50〜59 フォスブロック錠２５０ｍｇ 塩酸セベラマー（錠） 疾病：Ｓ状結腸穿孔 医療費, 医療手当 05-0394 女 20〜29 クラリチン錠１０ｍｇ ロラタジン（錠） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0395 女 60〜69 プレドニゾロン錠５ｍｇ（旭化成） 局・プレドニゾロン錠 疾病：右側大腻骨骨頭無腐性壊死 医療費, 医療手当 カルビスケン錠５ｍｇ ピンドロール（錠） ランデル錠２０ 塩酸エホニジピン（錠） ミカルディスカプセル２０ｍｇ テルミサルタン（カプセル） 05-0397 男 70〜79 バイアスピリン錠１００ｍｇ アスピリン（錠） 疾病：胃潰瘍 医療費, 医療手当 トーワチーム顆粒 非ピリン系感冒剤（４） プラコデ 鎮咳配合剤（１） ミタトニン錠２００ 統・ノルフロキサシン２００ｍｇ錠 ジソペイン錠７５ モフェゾラク（錠） エペナルド錠５０ｍｇ 統・塩酸エペリゾン５０ｍｇ錠 セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） メコバラミン錠５００「トーワ」 統・メコバラミン０．５ｍｇ錠 エルシトニン注２０Ｓ エルカトニン（注射液） 05-0400 男 60〜69 パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 ワソラン錠 塩酸ベラパミル（錠） ベザトールＳＲ錠 ベザフィブラート（徐放錠） トーワチーム顆粒 非ピリン系感冒剤（４） プラコデ 鎮咳配合剤（１） ミタトニン錠２００ 統・ノルフロキサシン２００ｍｇ錠 05-0403 男 60〜69 イトリゾールカプセル５０ イトラコナゾール（カプセル） 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 05-0404 女 50〜59 コーラック（一般用医薬品） ビサコジル 疾病：虚血性大腸炎 医療費, 医療手当 パセトシンカプセル アモキシシリン（カプセル） クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） 05-0406 女 30〜39 ユナシン錠 トシル酸スルタミシリン（錠） 疾病：急性出血性大腸炎 医療費, 医療手当 05-0407 男 40〜49 イオパミロン３００シリンジ イオパミドール（注射液） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症候群） 医療費, 医療手当 疾病：急性出血性大腸炎 医療費, 医療手当 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 死亡：急性心不全による死亡 遺族一時金 死亡：急性心不全による死亡 葬祭料 疾病：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome） 医療費, 医療手当 疾病：両側大腻骨骨頭無腐性壊死 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 障害：遅発性ジスキネジア 不支給 政令で定める程度の障害とは認めら れない 医療費, 医療手当, 遺族年金 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料 女 男 05-0388 05-0389 05-0390 05-0391 05-0396 05-0398 05-0399 05-0401 05-0402 05-0405 男 女 女 女 男 女 男 女 60〜69 50〜59 50〜59 30〜39 80〜 50〜59 60〜69 70〜79 40〜49 60〜69
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ユナシン錠 トシル酸スルタミシリン（錠） タイペラシリン注射用 ピペラシリンナトリウム（注射用） 05-0409 男 70〜79 フェノバール散１０％ 局・フェノバルビタール散１０％ 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 テグレトール錠２００ｍｇ カルバマゼピン（錠） クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） フロキシール錠２００ 塩酸シプロフロキサシン（錠） 05-0411 男 60〜69 アロチーム錠 統・アロプリノール１００ｍｇ錠 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群） 医療費, 医療手当 05-0412 女 60〜69 フェノバール錠３０ｍｇ フェノバルビタール（錠） 疾病：紅皮症型薬疹 医療費, 医療手当 05-0413 女 60〜69 ハイペン錠２００ｍｇ エトドラク（錠） 疾病：胃潰瘍 医療費, 医療手当 05-0414 男 30〜39 エスタックイブ（一般用医薬品） イブプロフェン、リン酸ジヒドロコデイン、ｄｌ－塩酸メ チルエフェドリン、マレイン酸クロルフェニラミン、無 水カフェイン、硝酸チアミン、アスコルビン酸 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群） 医療費, 医療手当 セレブシロップ バルプロ酸ナトリウム（シロップ） パチュナ錠 統・塩酸チクロピジン１００ｍｇ錠 05-0416 女 50〜59 テグレトール錠２００ｍｇ カルバマゼピン（錠） 疾病：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome） 医療費, 医療手当 テグレトール錠２００ｍｇ カルバマゼピン（錠） エクセグラン錠１００ｍｇ ゾニサミド（錠） マイスタン錠１０ｍｇ クロバザム（錠） 疾病：脳内出血 障害：脳内出血に伴う重度脳障害 ブルフェン錠 イブプロフェン（錠） ＰＬ顆粒 非ピリン系感冒剤（４） セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） フロモックス錠１００ｍｇ 塩酸セフカペンピボキシル（錠） アラバ錠２０ｍｇ レフルノミド（錠） アラバ錠１００ｍｇ レフルノミド（錠） 05-0421 女 30〜39 アレビアチン錠１００ｍｇ 局・フェニトイン錠 疾病：過敏症症候群（HypersensitivitySyndrome） 医療費, 医療手当 05-0422 女 0〜9 乾燥弱毒生水痘ワクチン「ビケン」 乾燥弱毒生水痘ワクチン 疾病：筋力低下 医療費, 医療手当 ボルタレン錠 ジクロフェナクナトリウム（錠） ＰＬ顆粒 非ピリン系感冒剤（４） ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 05-0424 女 50〜59 リザベン トラニラスト（カプセル） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0425 男 30〜39 ユナシン錠 トシル酸スルタミシリン（錠） 疾病：出血性大腸炎 医療費, 医療手当 05-0426 男 60〜69 テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） 疾病：過敏症症候群（HypersensitivitySyndrome） 医療費, 医療手当 アラバ錠２０ｍｇ レフルノミド（錠） アラバ錠１００ｍｇ レフルノミド（錠） グッドミン錠０．２５ｍｇ ブロチゾラム（錠） ボルタレンサポ２５ｍｇ ジクロフェナクナトリウム（坐剤） ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） ダーゼン１０ｍｇ錠 セラペプターゼ（錠） メイアクト錠１００ セフジトレンピボキシル（錠） 05-0430 男 50〜59 バルトレックス錠５００ 塩酸バラシクロビル（錠） 疾病：急性腎不全 医療費, 医療手当 05-0431 女 50〜59 アフロスパン錠 アフロクァロン（錠） 疾病：光線過敏型薬疹 医療費, 医療手当 05-0432 女 50〜59 メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 疾病：無顆粒球症 医療費, 医療手当 ムコダインシロップ５％ カルボシステイン（シロップ） クラリシッド・ドライシロップ小児用 クラリスロマイシン（シロップ用） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群）、薬物性肝障害 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群） 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当 キサンボン注射用２０ｍｇ オザグレルナトリウム（注射用） 疾病：汎血球減尐症 医療費, 医療手当 疾病：無顆粒球症 医療費, 医療手当 疾病：血小板減尐症、播種状紅斑丘疹型薬疹、 腎障害 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当, 障害年金1級 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群）、薬物性肝障害 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 疾病：出血性大腸炎 医療費, 医療手当 30〜39 20〜29 50〜59 0〜9 60〜69 50〜59 60〜69 男 男 女 女 女 男 男 男 女 女 女 05-0408 05-0410 05-0415 05-0417 05-0418 05-0419 05-0420 05-0423 05-0427 05-0429 05-0433 20〜29 10〜19 60〜69 50〜59
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 05-0434 女 30〜39 サワシリン錠２５０ アモキシシリン（錠） 疾病：出血性大腸炎 医療費, 医療手当 アイトロール錠２０ｍｇ 一硝酸イソソルビド（錠） リポバス錠５ シンバスタチン（錠） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） バイアスピリン錠１００ｍｇ アスピリン（錠） 05-0436 男 30〜39 インフルエンザＨＡワクチン「生研」 インフルエンザＨＡワクチン 疾病：無菌性髄膜炎 医療費, 医療手当 05-0437 男 40〜49 注射用マキシピーム１ｇ 塩酸セフェピム（注射用） 疾病：薬物性肝障害、多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 パキシル錠１０ｍｇ 塩酸パロキセチン水和物（錠） ドグマチール錠５０ｍｇ スルピリド（錠） ボルマゲン錠 統・ジクロフェナクナトリウム２５ｍｇ錠 ボルタレンサポ２５ｍｇ ジクロフェナクナトリウム（坐剤） ＰＬ顆粒 非ピリン系感冒剤（４） ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） セアプロン２５０カプセル セファトリジンプロピレングリコール（カプセル） パンスポリン静注用１ｇ 塩酸セフォチアム（静注用） 05-0440 女 30〜39 フロモックス錠１００ｍｇ 塩酸セフカペンピボキシル（錠） 疾病：偽膜性大腸炎 医療費, 医療手当 ノボリンＮ注フレックスペン ヒトインスリン（遺伝子組換え）（キット） ノボラピッド注３００フレックスペン インスリンアスパルト（遺伝子組換え）（注射液） カロナール細粒 アセトアミノフェン（細粒） アンヒバ アセトアミノフェン（坐剤） ノイチーム顆粒 塩化リゾチーム（顆粒） トミロン錠５０ セフテラムピボキシル（錠） 05-0443 女 0〜9 ポンタールシロップ メフェナム酸（シロップ） 障害：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群）に続発した呼吸器機能障害 障害児養育年金2級 05-0444 男 20〜29 リパンチルカプセル１５０ フェノフィブラート（カプセル） 疾病：横紋筋融解症 医療費, 医療手当 ダオニール２．５ｍｇ グリベンクラミド（錠） 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 ファスティック錠９０ ナテグリニド（錠） 障害： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない ダオニール２．５ｍｇ グリベンクラミド（錠） ファスティック錠９０ ナテグリニド（錠） 05-0447 男 70〜79 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 疾病：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome） 死亡：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome）に続発した多臓器不全による死亡 05-0449 男 70〜79 メキシチールカプセル１００ｍｇ 塩酸メキシレチン（カプセル） 死亡：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome）に続発した多臓器不全による死亡 葬祭料 アスペイン 局・アセトアミノフェン ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） ＰＬ顆粒 非ピリン系感冒剤（４） クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） 05-0451 男 60〜69 アザルフィジンＥＮ錠 サラゾスルファピリジン（腸溶錠） 疾病：汎発型薬疹 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認められない 05-0452 男 60〜69 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0453 男 60〜69 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当, 遺族年金 メキシチールカプセル１００ｍｇ 塩酸メキシレチン（カプセル） 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョン ソン症候群） 医療費, 医療手当 疾病：皮膚粘膜眼症候群（ｽﾃｨｰﾌﾞﾝｽ･ｼﾞｮﾝｿﾝ症 候群）、薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：薬剤性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：横紋筋融解症 医療費, 医療手当 50〜59 0〜9 60〜69 60〜69 70〜79 70〜79 20〜29 20〜29 20〜29 男 女 女 男 女 女 男 男 女 05-0438 05-0439 05-0442 05-0435 05-0445 05-0446 05-0448 05-0450 05-0441
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 フェノバール散１０％ 局・フェノバルビタール散１０％ １０％フェノバール フェノバルビタール（注射液） 05-0455 男 0〜9 テオドールドライシロップ２０％ テオフィリン（シロップ用） 障害：急性脳症による精神発達遅滞 障害児養育年金2級 疾病： － 死亡： － ポンタール散 メフェナム酸（散） ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） アクディーム細粒１０％ 塩化リゾチーム（細粒） バナン錠 セフポドキシムプロキセチル（錠） ジスロマック錠２５０ｍｇ アジスロマイシン水和物（錠） デパケンＲ錠２００ バルプロ酸ナトリウム（徐放錠） ベザトールＳＲ錠 ベザフィブラート（徐放錠） 05-0459 女 30〜39 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0460 男 80〜 ウブレチド錠 局・臭化ジスチグミン錠 疾病：コリン作動性クリーゼ 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認められない セフメタゾン静注用１ｇ セフメタゾールナトリウム（静注用） セフメタゾン静注用２ｇ セフメタゾールナトリウム（静注用） バレリン錠２００ｍｇ バルプロ酸ナトリウム（錠） ロシゾピロン錠５０ｍｇ ゾテピン（錠） リスパダール錠２ｍｇ リスペリドン（錠） 05-0463 女 20〜29 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない ブスコパン注射液 臭化ブチルスコポラミン（注射液） マイリス注 プラステロン硫酸ナトリウム（注射用） ポンタール錠２５０ｍｇ メフェナム酸（錠） ケフラールカプセル２５０ｍｇ セファクロル（カプセル） ドロビッド錠２５０ ジフルニサル（錠） メクロセリン錠 統・塩酸アンブロキソール１５ｍｇ錠 テオドール錠１００ テオフィリン（錠） ケフポリンカプセル２５０ セファクロル（カプセル） 05-0467 女 40〜49 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0468 男 60〜69 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない 05-0469 男 0〜9 － － 障害： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0470 男 50〜59 オパルモン錠 リマプロストアルファデクス（錠） 疾病：嘔吐 医療費, 医療手当 タスモリン錠 塩酸ビペリデン（錠） メレリル１０ 塩酸チオリダジン（錠） メレリル２５ 塩酸チオリダジン（錠） ホーリット錠２０ｍｇ オキシペルチン（錠） ピレチア錠（５ｍｇ） 塩酸プロメタジン（錠） ピレチア錠（２５ｍｇ） 塩酸プロメタジン（錠） 疾病：横紋筋融解症 医療費, 医療手当 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない 疾病：アナフィラキシー(様)ショック 医療手当 疾病：アナフィラキシー（様）反応 医療費, 医療手当 ボルタレンサポ５０ｍｇ ジクロフェナクナトリウム（坐剤） 死亡：アナフィラキシー（様）ショックに伴う心肺 停止による死亡 遺族一時金, 葬祭料 疾病：悪性症候群 医療費, 医療手当 疾病：アナフィラキシー（様）ショック 医療手当 疾病：悪性症候群による脳機能障害 医療費, 医療手当 疾病：多発性固定薬疹 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認 められない 疾病：横紋筋融解症 医療費, 医療手当 － － 不支給 投与された医薬品により発現したとは 認められない 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 50〜59 70〜79 50〜59 60〜69 40〜49 50〜59 30〜39 20〜29 0〜9 60〜69 40〜49 女 女 男 男 女 男 男 女 男 男 女 05-0454 05-0456 05-0457 05-0458 05-0461 05-0462 05-0464 05-0465 05-0466 05-0471 05-0472
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ペインゴールド（一般用医薬品） アセトアミノフェン、エテンザミド、アリルイソプロピ ルアセチル尿素、無水カフェイン パブロンＳ錠（一般用医薬品） 塩酸ブロルヘキシン、リン酸ジヒドロコデイン、ｄｌ－ 塩酸メチルエフェドリン、アセトアミノフェン、塩化リ ゾチーム、マレイン酸カルビノキサミン、無水カフェ イン、ビスイブチアミン、リボフラビン 05-0474 女 50〜59 パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） 疾病：薬物性肝障害 不支給 医薬品の使用方法が不適正である 05-0475 女 60〜69 エクセグラン錠１００ｍｇ ゾニサミド（錠） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群） 医療費, 医療手当 アダラートＬ錠１０ｍｇ ニフェジピン（徐放錠） アロシトール アロプリノール（錠） ユーエフティＥ顆粒 テガフール・ウラシル（顆粒） ツムラ補中益気湯エキス顆粒（医療用） 補中益気湯エキス（顆粒） ガスターＤ錠２０ｍｇ ファモチジン（錠） スミフォン錠 局・イソニアジド錠 ツベルミン錠 エチオナミド（錠） エブトール２５０ｍｇ錠 塩酸エタンブトール（錠） バレリン錠２００ｍｇ バルプロ酸ナトリウム（錠） 疾病：悪性症候群による脳機能障害 医療手当 ロシゾピロン錠５０ｍｇ ゾテピン（錠） 死亡： - 不支給 リスパダール錠２ｍｇ リスペリドン（錠） メチロン注１０％ 局・スルピリン注射液 ボルタレンサポ５０ｍｇ ジクロフェナクナトリウム（坐剤） ペンタジン注射液１５ ペンタゾシン（注射液） タケプロンカプセル３０ ランソプラゾール（カプセル） パンスポリン静注用１ｇ 塩酸セフォチアム（静注用） 05-0480 男 60〜69 ダイクロトライド錠２５ｍｇ ヒドロクロロチアジド（錠） 疾病：光線過敏型薬疹（白斑黒皮症） 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認められない 疾病：血栓性血小板減尐性紫斑病及びこれに 続発した腎不全 死亡：血栓性血小板減尐性紫斑病及びこれに 続発した腎不全による死亡 05-0482 女 50〜59 ラミシール錠１２５ｍｇ 塩酸テルビナフィン（錠） 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 05-0483 女 30〜39 ＳＧ顆粒 ピラゾロン系解熱鎮痛消炎配合剤（４） 疾病：ライ様症候群 医療費, 医療手当 タケプロンカプセル３０ ランソプラゾール（カプセル） サワシリンカプセル アモキシシリン（カプセル） クラリス錠２００ クラリスロマイシン（錠） ＨＭＧ注テイゾー１５０ 下垂体性性腺刺激ホルモン（注射用） ＨＣＧモチダ５，０００単位 局・注射用胎盤性性腺刺激ホルモン ＨＣＧモチダ１０，０００単位 局・注射用胎盤性性腺刺激ホルモン デュファストン ジドロゲステロン（錠） ソフィア－Ａ ノルエチステロン・メストラノール（錠） イトレリン 酢酸ブセレリン（噴霧液） 05-0486 男 70〜79 － － 死亡： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）、薬 物性肝障害 医療費, 医療手当 60〜69 60〜69 50〜59 30〜39 10〜19 50〜59 20〜29 30〜39 女 男 女 男 女 女 男 女 05-0473 05-0476 05-0477 05-0478 05-0479 05-0481 05-0484 05-0485 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 投与された医薬品により発現したとは 認められない 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療手当 ピクロナジン錠 統・塩酸チクロピジン１００ｍｇ錠 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：卵巣過剰刺激症候群, 脳梗塞 不支給 医薬品の使用方法が不適正である
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 05-0487 女 80〜 アザルフィジンＥＮ錠 サラゾスルファピリジン（腸溶錠） 疾病：播種状紅斑丘疹型薬疹 医療費, 医療手当 ＰＬ顆粒 非ピリン系感冒剤（４） クラビット錠 レボフロキサシン（錠） ラシックス２０ｍｇ錠 フロセミド（錠） ブロプレス錠４ カンデサルタンシレキセチル（錠） ヘルベッサー錠 塩酸ジルチアゼム（錠） ガスターＤ錠２０ｍｇ ファモチジン（錠） エリスロシン錠 ステアリン酸エリスロマイシン（錠） テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） デパケンＲ錠２００ バルプロ酸ナトリウム（徐放錠） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） 05-0491 女 60〜69 クラビット錠 レボフロキサシン（錠） 疾病：アナフィラキシー（様）ショック 医療費, 医療手当 05-0492 女 30〜39 新ジキナエース（一般用医薬品） アセトアミノフェン、マレイン酸クロルフェニラミン、ク エン酸チペピジン、ｄｌ－塩酸メチルエフェドリン、無 水カフェイン、ベンフォチアミン、リボフラビン 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0493 女 0〜9 － － 障害： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない ポンタールカプセル２５０ｍｇ メフェナム酸（カプセル） フロモックス錠１００ｍｇ 塩酸セフカペンピボキシル（錠） ミノマイシンカプセル１００ｍｇ 塩酸ミノサイクリン（カプセル） スルピリン「メタル」 局・スルピリン メチロン注１０％ 局・スルピリン注射液 コバソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） ユナシン錠 トシル酸スルタミシリン（錠） セフゾンカプセル１００ｍｇ セフジニル（カプセル） フルマリン静注用１ｇ フロモキセフナトリウム（静注用） 05-0496 女 60〜69 パイペラック錠２００ｍｇ エトドラク（錠） 疾病：紅皮症型薬疹 医療費, 医療手当 スルピリン「三恵」 局・スルピリン メチロン注２５％ 局・スルピリン注射液 セスフラン錠 プラノプロフェン（錠） シラブル錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） ボナンザゴールド（一般用医薬品） アセトアミノフェン、フマル酸クレマスチン、リン酸ジ ヒドロコデイン、塩化リゾチーム、ｄｌ－塩酸メチルエ フェドリン、グアヤコールスルホン酸カリウム、無水 カフェイン、塩酸フルスルチアミン、地竜エキス散 ザメック錠７５ 塩酸ラニチジン（錠） ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） メイアクト錠１００ セフジトレンピボキシル（錠） スオード錠１００ プルリフロキサシン（錠） ミカルディスカプセル４０ｍｇ テルミサルタン（カプセル） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） 05-0499 男 40〜49 メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 疾病：汎発型薬疹 医療費, 医療手当 シンメトレル錠５０ｍｇ 塩酸アマンタジン（錠） コルドリン錠 塩酸クロフェダノール（錠） ムコソルバン錠 塩酸アンブロキソール（錠） クラリシッド錠２００ｍｇ クラリスロマイシン（錠） テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） アマリール１ｍｇ錠 グリメピリド（錠） ケタスカプセル１０ｍｇ イブジラスト（徐放カプセル） 50〜59 40〜49 20〜29 50〜59 30〜39 70〜79 60〜69 50〜59 30〜39 女 男 女 女 女 男 男 男 女 05-0488 05-0489 05-0490 05-0494 05-0495 05-0497 05-0498 05-0500 05-0501 疾病：横紋筋融解症 医療費, 医療手当 疾病：播種状紅斑丘疹型薬疹 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認 められない 疾病：汎発型薬疹, 薬物性肝障害 不支給 医薬品の使用目的及び使用方法が 不適正である 疾病：薬物性肝障害, けいれん, 末梢神経障害 医療費, 医療手当 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認 められない
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） アプレース錠１００ｍｇ トロキシピド（錠） ユナシン錠 トシル酸スルタミシリン（錠） メバロチン錠１０ プラバスタチンナトリウム（錠） ザンタック錠 塩酸ラニチジン（錠） セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） ハルナール０．１ｍｇカプセル 塩酸タムスロシン（カプセル） コルヒチン錠「シオノギ」 コルヒチン（錠） 05-0504 女 10〜19 ガチフロ錠１００ｍｇ ガチフロキサシン水和物（錠） 疾病：アナフィラキシー（様）反応 医療費, 医療手当 05-0505 男 30〜39 エクセグラン錠１００ｍｇ ゾニサミド（錠） 疾病：再生不良性貧血 医療費, 医療手当 ロヒプノール錠２ フルニトラゼパム（錠） 疾病：悪性症候群 不支給 その他 白色コントミン散 ヒベンズ酸クロルプロマジン（散剤） 障害： － 不支給 ヒルナミン錠（５０ｍｇ） マレイン酸レボメプロマジン（錠） セレネース細粒 ハロペリドール（細粒） 疾病：アナフィラキシー（様）ショック 死亡：アナフィラキシー（様）ショックに続発した 05-0508 男 40〜49 ロゼクラート静注用１ｇ セフトリアキソンナトリウム（静注用） 死亡：薬物性ショックに続発した心肺停止による死亡 遺族一時金, 葬祭料 疾病：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome） 死亡：過敏症症候群（Hypersensitivity Syndrome）およびこれに続発した肺炎による死 亡 アルピニー坐剤２００ アセトアミノフェン（坐剤） ブルフェン錠 イブプロフェン（錠） 新ジキニン顆粒（一般用医薬品） リン酸ジヒドロコデイン、ｄｌ－塩酸メチルエフェドリ ン、アセトアミノフェン、マレイン酸クロルフェニラミ ン、無水カフェイン、カンゾウエキス ジキニン顆粒Ｂ（一般用医薬品） アセトアミノフェン、リン酸ジヒドロコデイン、ｄｌ－塩 酸メチルエフェドリン、マレイン酸クロルフェニラミ ン、無水カフェイン、カンゾウエキス、ビスベンチアミ ン ダーゼン１０ｍｇ錠 セラペプターゼ（錠） クラリシッド錠２００ｍｇ クラリスロマイシン（錠） クラビット錠 レボフロキサシン（錠） 05-0511 男 40〜49 － － 障害： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0512 男 70〜79 ベゲタミン錠－Ｂ クロルプロマジン・プロメタジン（錠） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群） 医療費, 医療手当 プレドニゾロン錠「タケダ」５ｍｇ 局・プレドニゾロン錠 疾病：両側大腻骨骨頭無腐性壊死 医療費, 医療手当 ソル・メドロール１２５ コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（注射用） 不支給 ソル・メドロール５００ コハク酸メチルプレドニゾロンナトリウム（注射用） タケプロンＯＤ錠３０ ランソプラゾール（錠） リウマトレックスカプセル２ｍｇ メトトレキサート（カプセル） 疾病：間質性肺炎 死亡：間質性肺炎による死亡 アスピリン 局・アスピリン 塩化リゾチーム錠９０「トーワ」 統・塩化リゾチーム９０ｍｇ錠 ポララミン散 ｄ－マレイン酸クロルフェニラミン（散） セファクロルカプセル２５０「マルコ」 セファクロル（カプセル） 05-0517 男 50〜59 イオパミロン３７０ イオパミドール（注射液） 死亡：アナフィラキシー様ショックに続発した多臓器不全による死亡 遺族年金, 葬祭料 05-0518 男 70〜79 リウマトレックスカプセル２ｍｇ メトトレキサート（カプセル） 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 障害：両側大腻骨骨頭無腐性壊死による歩行 障害 政令で定める程度の障害とは認めら れない 70〜79 70〜79 40〜49 80〜 70〜79 50〜59 30〜39 20〜29 70〜79 60〜69 男 女 男 男 女 女 男 男 男 男 05-0502 05-0503 05-0506 05-0507 05-0509 05-0510 05-0513 05-0514 05-0515 05-0516 疾病：アナフィラキシー（様）反応 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害, 無顆粒球症 不支給 医薬品の使用目的が不適正である 投与された医薬品により発現したとは 認められない 注射用ナオタミン５０ メシル酸ナファモスタット（注射用） 医療費, 医療手当, 遺族一時金, 葬祭料 アンジーフ アロプリノール（錠） 医療費, 医療手当, 遺族一時金, 葬祭料 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：汎血球減尐症 医療費, 医療手当 イソビスト２４０ イオトロラン（注射液） 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料 疾病：アナフィラキシー（様）ショック 医療費, 医療手当
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 テグレトール錠２００ｍｇ カルバマゼピン（錠） クリノリル錠１００ スリンダク（錠） 05-0520 男 60〜69 ラミシール錠１２５ｍｇ 塩酸テルビナフィン（錠） 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 オステラック錠１００ エトドラク（錠） アプレース錠１００ｍｇ トロキシピド（錠） ジスロマック錠２５０ｍｇ アジスロマイシン水和物（錠） 05-0522 男 40〜49 ロゼクラート静注用１ｇ セフトリアキソンナトリウム（静注用） 疾病：薬物性ショック 医療費, 医療手当 05-0523 女 0〜9 おたふくかぜ生ワクチン「北研」 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン 疾病：無菌性髄膜炎 医療費, 医療手当 ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） ガスモチン錠２．５ｍｇ クエン酸モサプリド（錠） ミノマイシン錠１００ｍｇ 塩酸ミノサイクリン（錠） イトリゾールカプセル５０ イトラコナゾール（カプセル） 05-0525 男 50〜59 インフルエンザＨＡワクチン「生研」 インフルエンザＨＡワクチン 疾病：薬物性肝障害 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認められない 05-0526 女 50〜59 － － 疾病： － 不支給 投与された医薬品により発現したとは認められない 05-0527 女 20〜29 チウラジール錠 局・プロピルチオウラシル錠 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0528 女 70〜79 ザイロリック錠１００ アロプリノール（錠） 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 05-0529 女 60〜69 テグレトール錠２００ｍｇ カルバマゼピン（錠） 疾病：過敏症症候群（HypersensitivitySyndrome） 医療費, 医療手当 05-0530 男 60〜69 イトリゾールカプセル５０ イトラコナゾール（カプセル） 疾病：肺水腫 医療費, 医療手当 インデラル錠１０ｍｇ 塩酸プロプラノロール（錠） メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 05-0532 女 30〜39 バファリンＡ（一般用医薬品） アスピリン、ヒドロタルサイト 疾病：アナフィラキシー(様）反応 医療費, 医療手当 ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） バナン錠 セフポドキシムプロキセチル（錠） クラビット錠 レボフロキサシン（錠） 05-0534 男 0〜9 テオフルマートドライシロップ２０％ テオフィリン（シロップ用） 障害：急性脳症とそれに伴う精神発達遅滞 障害児養育年金1級 疾病：脳出血 塩酸バンコマイシン散 塩酸バンコマイシン（散） ファーストシン静注用１ｇ 塩酸セフォゾプラン（静注用） メロペン点滴用０．５ｇ メロペネム三水和物（注射用） 05-0537 女 30〜39 イソビスト３００ イオトロラン（注射液） 疾病：アナフィラキシー様反応 医療費, 医療手当 ドルミカム注 ミダゾラム（注射液） レペタン注 塩酸ブプレノルフィン（注射液） パドリン注射液 臭化プリフィニウム（注射液） アネキセート注射液０．５ｍｇ フルマゼニル（注射液） 注射用グルカゴンＧ・ノボ グルカゴン（遺伝子組換え）（注射用） 05-0539 女 10〜19 チウラジール錠 局・プロピルチオウラシル錠 疾病：抗好中球細胞質抗体（ANCA）関連血管炎症候群 不支給 入院を必要とする程度の医療とは認められない プロゴーギュ散２％ ファモチジン（散） アレトンドライシロップ 統・オキサトミド２％シロップ用 パラントシンドライシロップ２５０ セファトリジンプロピレングリコール（シロップ用） 05-0541 女 50〜59 チウラジール錠 局・プロピルチオウラシル錠 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 05-0542 男 0〜9 乾燥弱毒生おたふくかぜワクチン「化血研」 乾燥弱毒性おたふくかぜワクチン 疾病：無菌性髄膜炎 医療手当 デパケンＲ錠２００ バルプロ酸ナトリウム（徐放錠） セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） 40〜49 40〜49 80〜 80〜 50〜59 40〜49 20〜29 30〜39 50〜59 20〜29 女 女 女 女 女 女 女 女 女 女 05-0519 05-0521 05-0524 05-0531 05-0533 05-0535 05-0536 05-0538 05-0540 05-0543 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：蕁麻疹型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：顆粒球減尐症 医療費, 医療手当 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョン ソン症候群） 医療費, 医療手当 パブロン鼻炎カプセルＬ（一般用医薬品） マレイン酸カルビノキサミン、塩酸フェニルプロパ ノールアミン、ベラドンナ総アルカロイド、塩化リゾ チーム、無水カフェイン 障害：脳出血による言語障害, 右片麻痺 医療費, 医療手当, 障害年金1級 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 疾病：アナフィラキシー（様）ショック 医療費, 医療手当 疾病：アナフィラキシー(様)ショック 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ゼストリル錠５ リシノプリル（錠） シグマート錠５ｍｇ ニコランジル（錠） リピトール錠５ｍｇ アトルバスタチンカルシウム水和物（錠） ガモファー錠２０ｍｇ ファモチジン（錠） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） ソレトン錠８０ ザルトプロフェン（錠） ニューロタン錠５０ ロサルタンカリウム（錠） メトレート錠２ｍｇ メトトレキサート（錠） リウマトレックスカプセル２ｍｇ メトトレキサート（カプセル） レキソタン錠１ ブロマゼパム（錠） パキシル錠１０ｍｇ 塩酸パロキセチン水和物（錠） ツムラ半夏瀉心湯エキス顆粒（医療用） 半夏瀉心湯エキス（顆粒） ロキソニン錠 ロキソプロフェンナトリウム（錠） サワシリンカプセル アモキシシリン（カプセル） ムコスタ錠１００ レバミピド（錠） イトリゾールカプセル５０ イトラコナゾール（カプセル） ツムラ黄連解毒湯エキス顆粒（医療用） 黄連解毒湯エキス（顆粒） ツムラ柴胡桂枝湯エキス顆粒（医療用） 柴胡桂枝湯エキス（顆粒） バイアスピリン錠１００ｍｇ アスピリン（錠） ノイファン錠 アロプリノール（錠） ＰＬ顆粒 非ピリン系感冒剤（４） テオロング錠２００ｍｇ テオフィリン（錠） カネボウ乙字湯エキス細粒 乙字湯エキス（細粒） フロモックス錠１００ｍｇ 塩酸セフカペンピボキシル（錠） ガチフロ錠１００ｍｇ ガチフロキサシン水和物（錠） パブロンＳ錠（一般用医薬品） 塩酸ブロルヘキシン、リン酸ジヒドロコデイン、ｄｌ－ 塩酸メチルエフェドリン、アセトアミノフェン、塩化リ ゾチーム、マレイン酸カルビノキサミン、無水カフェ イン、ビスイブチアミン、リボフラビン アジャストＡコーワ錠 センナエキス ザイロリック錠１００ アロプリノール（錠） ブロアクト皮内反応検査薬「シオノギ」 硫酸セフピロム（静注用） 注射用マキシピーム１ｇ 塩酸セフェピム（注射用） フェノバール錠３０ｍｇ フェノバルビタール（錠） 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） エクセグラン錠１００ｍｇ ゾニサミド（錠） アムロジン錠５ ベシル酸アムロジピン（錠） セルベックスカプセル５０ｍｇ テプレノン（カプセル） ユリノーム ベンズブロマロン（錠） 05-0555 男 40〜49 小太郎漢方ぢ内服薬（一般用医薬品） 水製エキス（トウキ、サイコ、オウゴン、カンゾウ、ショウマ、ダイオウ） 疾病：低カリウム血症及びこれによるミオパシー 医療費, 医療手当 アラバ錠２０ｍｇ レフルノミド（錠） アラバ錠１００ｍｇ レフルノミド（錠） 05-0557 男 50〜59 エクセグラン錠１００ｍｇ ゾニサミド（錠） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群） 医療費, 医療手当 ニューロタン錠２５ ロサルタンカリウム（錠） ガスターＤ錠２０ｍｇ ファモチジン（錠） パナルジン錠 塩酸チクロピジン（錠） バイアスピリン錠１００ｍｇ アスピリン（錠） 05-0559 男 60〜69 注射用ダイアモックス アセタゾラミドナトリウム（注射用） 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョンソン症候群） 医療費, 医療手当 セファメジンα 注射用 セファゾリンナトリウム（注射用） スルペラゾン静注用１ｇ スルバクタムナトリウム・セフォペラゾンナトリウム （静注用） チエナム点滴用 イミペネム・シラスタチンナトリウム（注射用） 50〜59 70〜79 70〜79 50〜59 40〜49 50〜59 50〜59 60〜69 60〜69 50〜59 60〜69 50〜59 70〜79 30〜39 男 女 男 男 男 男 男 男 女 女 女 男 男 女 05-0550 05-0551 05-0544 05-0545 05-0552 05-0553 05-0554 05-0556 05-0546 05-0547 05-0548 05-0549 05-0558 05-0560 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：汎血球減尐及びそれに続発した肺炎 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：出血性大腸炎 医療費, 医療手当 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 疾病：間質性肺炎, 薬物性肝障害 医療費, 医療手当 疾病：皮膚粘膜眼症候群（スティーブンス・ジョン ソン症候群） 医療費, 医療手当 疾病：アナフィラキシー(様）反応に続発した急性 呼吸促迫症候群（ARDS）による気管狭窄症 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料 疾病：多形紅斑型薬疹 医療費, 医療手当 死亡：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）によ る死亡 疾病：薬物性肝障害 医療費, 医療手当 医療費, 医療手当, 遺族年金, 葬祭料 疾病：中毒性表皮壊死症(ライエル症候群） 死亡：中毒性表皮壊死症(ライエル症候群）に続 発した敗血症による死亡
整理番号 性別 請求時年齢 医薬品販売名 一般名 副作用名称等 給付の内容 不支給理由 ブロアクト皮内反応検査薬「シオノギ」 硫酸セフピロム 注射用マキシピーム１ｇ 塩酸セフェピム（注射用） カルナクリン錠５０ カリジノゲナーゼ（錠） ユベラ錠 酢酸トコフェロール（錠） アドナ（ＡＣ－１７）錠３０ｍｇ カルバゾクロムスルホン酸ナトリウム（錠） 05-0563 女 60〜69 オムニパーク３００シリンジ イオヘキソール（注射液） 疾病：アナフィラキシー様ショック 医療費, 医療手当 05-0564 女 30〜39 メルカゾール錠 局・チアマゾール錠 疾病：無顆粒球症 医療費, 医療手当 05-0565 女 30〜39 ベゲタミン錠－Ａ クロルプロマジン・プロメタジン（錠） 疾病：過敏症症候群（Hypersensitivity syndrome） 医療費, 医療手当 フェノバール散１０％ 局・フェノバルビタール散１０％ １０％フェノバール フェノバルビタール（注射液） エクセグラン錠１００ｍｇ ゾニサミド（錠） ボルタレン錠 ジクロフェナクナトリウム（錠） リウマトレックスカプセル２ｍｇ メトトレキサート（カプセル） テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） ジソペイン錠７５ モフェゾラク（錠） ペングローブ錠２５０ 塩酸バカンピシリン（錠） テグレトール錠１００ｍｇ カルバマゼピン（錠） ジソペイン錠７５ モフェゾラク（錠） ペングローブ錠２５０ 塩酸バカンピシリン（錠） アキネトン注射液 乳酸ビペリデン（注射液） 疾病：悪性症候群及びこれに続発した無酸素脳 症 医療費, 医療手当 死亡： - 不支給 60〜69 50〜59 60〜69 60〜69 40〜49 60〜69 50〜59 男 男 男 男 男 男 女 05-0570 05-0566 05-0567 05-0568 05-0569 05-0561 05-0562 疾病：アナフィラキシー（様）反応に続発した急性 呼吸促迫症候群（ARDS）による気管狭窄症 医療費, 医療手当 疾病：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群） 医療費, 医療手当 葬祭料 疾病：過敏症症候群（Hypersensitivity syndrome） 医療費, 医療手当 疾病：間質性肺炎 医療費, 医療手当 投与された医薬品により発現したとは 認められない セレネース注射液 ハロペリドール（注射液） 死亡：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）によ る死亡 医療費, 医療手当, 遺族一時金 死亡：中毒性表皮壊死症（ライエル症候群）によ る死亡
