Japanese Physical Therapy Association
NII-Electronic Library Service
Japanese Physioal Therapy Assooiation理学 療 法 学 第
40
巻 第4
号256
〜
258
頁 （2013
年 ）疾 患 別
セミナ
ー
脳
血
管 障害
ADL
障 害
に
対 す
る
ア
プ
ロ
ー
チ
＊伊 藤 克
浩
＊ ＊ は じめ に脳 卒 中者の
ADL
という
と自立 し ている か どうかに焦 点があ て ら れ，
麻 痺 側 ヒ肢 が参加 して いる か どうか，
そして楽に効 率 よ く 行 え てい る か どうか，
といっ た 「自立の巾 身 」，
そ して 「質」 を 問 わ れ る 機 会 は 少 ない。
特に 回復 期リハ ビリ テー
シ ョン病 棟 で は「
日常生活 機 能 評価 」の点 数 や その変 化 が 成 果 と して診 療 報 酬に 反映さ れ てい る。
こ の評価は 日常生活 機 能 評 価とい う名 称で はある が 元来は看 護
必要 度の評 価 なの で 「いか に手 が か か らない症 例である か」
を問う
尺 度であ り，
どの ように行っ た か は ほとん ど問わ れ ること がない。
もちろ ん麻 痺 手 を用い て自立 で き ないより，
非 麻 痺 側 片 手でも 白立できた方が よい に 決 まっ て いる が，
同じ自立であれ ば，
楽に効 率よ く，
そ し て 可 能 で あ れ ば麻 痺 側上肢 も参 加して できた方が よい。
さ ら に麻 痺 手か ら 情 報 が 入 り続 け る こ とで皮 質の マッ ピン グが変わ ること を証 明 し たNudo
博士の1996
年の論 文1＞以 降 神 経リハ ビ リ テー
ショ ンア プロー
チ が常 識と なり，
ADL
に少 しでも麻 痺 側 上 肢が参 加 する こ と は 脳 の 可 塑性といっ た意 味でも重 要 視 されてい るの である。
とこ ろ が施 設によっ て理 学 療 法士 （以 下，
PT
）は歩 行，
作業療 法
上（
以下，
OT
）はADL
や高 次脳 と 分 業 さ せ ら れ る 傾向も あ る。
療 法士相互に は専門性 を もちな が ら そ れ でい て 線 で 区 切って し ま わない，
縫い合わせ る ような協 業が 必 要 で あ る。
そのた め に はPT
も道 具操 作の知 覚 的 側 面 を知ら ない と い け ない し，
利 き 手 交換に 重要な要 素を知っ てお か な け れ ば な ら ない。
そ し ても ちろ んOT
も歩 行につ い て の知 識 を もっ て お くべ き だ と私は考え る。 そ して嚥 下 障 害に対 するアプロー
チ を 考 える た め に は嚥下 機 能に重 要 な 姿 勢コ ン トロー
ル の こ とを言 語 聴 覚士（
以 下，
ST
）は知っ てお くべ き だ し，
喉 頭 蓋 や 舌 骨 の動 き をPT
・
OT
も知っ てお く・・
その う えで お 互い の役割 分 担の中 で 専 門性を発 揮 するとい うのが 理想 的で あ ろう。
も ち ろ ん ひ と り職場であ れ ばすべ て ひ とりで取 り組 まな け れ ば な ら ない局 面 が あ る か も し れない。
姿 勢 制 御
とADL
脳 卒 中 後のADL
障 害に対 するPT
の役割
は起 居 動 作 障 害へ＊
Cerebrovascular
Aecident
：The
Approach
for
thePatients
with
Stroke
Ilave
ADL
Disorder
＊ ＊山梨リハ ビリ テ
ー
ション病院（〒
406
−
DOO4
山梨県 笛 吹 市 春 日居 町小 松
855
）Katsuhiro
Ito
．
PT
：Yamanashi
Rehabilitation
Hospital
キ
ー
ワー
ド；脳 血 管 障 害，
ADL
，
理 学 療法一
次 運 動 野図
1
1
次運動野 か ら の 運 動 指 令 よ り先に網 様 体か ら姿 勢の準 備のための信 号が
．
ド行す る、
Clinical
neuroscience voL27
no．
7
｛2009
−
7
）網 様 体
脊
髄 路高
草木
薫・
松 山清 治 の アプロー
チ だ と思 われ がち だが，
実際 に は セ ルフケアに おい て麻 痺 側・
非 麻 痺 側，
も し くは両 側 同 時に 上肢を使う
際にはそ のた め に安 定 した 坐 位・
立 位が取れ てい る こ と が 重要とな り，
そういっ た意 味では実 際の動 作練 習 をOT
に お 願いする と して も，
各ADL
動 作でどの ように 上 肢・
手 を 使うべ き か，
ま た ど のよう な道 具の知覚 的 操 作が 必 要 なのかPT
も 知っ てお く必要 がある。
網 様 体 脊 髄 路 系の姿 勢 制 御
（
い わ ゆ る構え）
は1
次 運 動 野 か ら 運動 指 令が下 行 する前に，
補 足運動
野・
前 運 動 野の運 動 プロ グラ ミ ング か ら 皮 質 網 様 体 路を．
．
ド っ て運 動 指 令の50
〜
300msec
前に，
お もに吻 側 橋 網 様 体脊
髄 路 を経 由し両 側 性に コ ン トロー
ルされるとい われ てい る（
図1
）
2｝。
運 動プロ グラム が必 要 とい うこと は，
す な わ ち な に か物に手を伸ばそ うと思 う ことで姿 勢が準備 さ れ る わ け なの で，
対 象 者の方が能 動 的にな る必 要があり，
療法 士 が本人の意 志と関 係 な く他 動 的に動作
を 誘 導 すること は 避 け るべきであ る。
予 測 的 姿 勢 制 御が機能
し て いない状 態で の リー
チ動作は対 象 者に恐 怖 感 を与 え，
代償
固 定 を強め た姿勢
を恒 常 化 させてし ま う危 険 性 を もっ ている。 以下 N工 工一
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Japanese Physioal Therapy Assooiation脳血
管障害
ADL
障害
に対 す
る ア プロー
チ257
癈 像
図
2
※
ADOC
より食 事 動 作 （Aid
for
Decision
−
makingin
Occu
−
pation
Choice
）：作 業 療 法で 目標と す る 作 業 を 決 め る 面接の際 ク ライエ ントと作 業 療 法士 との コ ミュ ニ ケ
ー
ショ ンを促 進 する た めの
iPad
アプ リhttp
；f
／adoc．
lexues
£ o．
jp
〆図
3
※
ADOC
よ り更 衣 動 作 （Aid
for
Decision
−
makingin
Occu
−
patiGn
Choice
）：作 業 療 法で 目標とする作 業を決め る 面 接の際 ク ライエ ントと作 業療 法 士との コ ミュ ニ ケ
ー
ショ ンを促 進 するた めの
iPad
アプ リhttp
：〃 adoc．
lexues
．
co．
jpf
に
ADL
セ ル フケ ア領 域で 理学 療 法 士 が なにを準 備 するべ きか，
そし て本 来の 上肢機
能発揮
に必 要 な知 覚 的 要 素に つ い て触れて お く3−
7〕ロ
食 事
動作
食 事 動 作に お け る 脳 卒 中者へ の 運動 療 法 介 入のポイントは嚥 下と食 器操 作に関わ る 坐 位 姿 勢の調整
，
そ し て麻 痺側 上肢 機 能 の準 備が中心 と な る。
食物 に 対 して 口唇 を近づけるた めには脊 柱の伸 展コ ン トロー
ルを 行い な が ら骨 盤 前傾 に伴 う両下肢で の 支 持 が 重要となる。 近 年の脳 梗塞 症例は その好 発 部位や，
発 症 前 か らの糖 尿 病 等の理由に より麻痺
側 股 関節 周囲の低 緊 張を 呈 する症 例 が 多 く見ら れ る よう
に なっ てい る。
車椅 子上で食 事 を とる際には最低でもフッ ト レス トか ら麻 痺 側下肢 を床に下ろし てお くこと が望ま しいし，
可能であれば下 肢 装 具の ス トラップ 等 を 調 整 し，
膝が前 方に 出 る動き を 阻害し ない ように し て お か ない と対称 的 な 骨 盤 前 傾運動は 困 難 と な り，
そ れ だ け で麻 痺 側 上 肢 をテー
ブル上で用いること が 困 難 と な る。
食 器 操作に必 要 な知 覚 的要 素を 「箸 で ご飯 を す くい 取る動 作 （画 像
ADOC
か ら※）」を例に考 察 する と，
箸
の操 作はご飯の 物 量 中 心に向 かっ てかき集め る操作
，
す
くい 上 げる操 作が主体 とな る。
茶 碗を保 持 する側は箸
が ご飯に加 え た カ を受 け 止 める ように反 応 しな けれ ば な ら ない ので ただの固定で はな く，
箸の 操 作 を感じ取 りそれに対応 し た 反応が起 きるのが本 来の操 作 と な る （図2
）。
片 手で食べ る場 合に は箸のつ く り だ し た力で茶 碗が倒れて （動い て）し ま わ ない よ う に 滑 り止 め をつ け た り，
低 重 心のお 皿に し たりといっ た 自 助 具の工夫が な さ れ る が，
麻 痺 側上肢を押さ え手 機能 （茶 碗 を 麻 痺手で保 持 する，
または前 腕で受 け る）として，
この両 手の協 調 動作
に参
加させたい場 合 は，
こ の両 手 がつ く りだ す 知 覚情 報の操 作に対 応し た 上肢機
能 （肩 甲帯 周 囲の安 定 性・
上 腕 の外 旋コ ントロー
ル等 ）の準 備が 必 要となる。 す くい取っ た箸
は 可能な 限 り 口腔の正 面からア プ ロー
チすること で 上唇
で取
りこみ動 作が正しく行わ れる。
その た め に は肘の しっ かり
とし た前 方へ の リー
チと，
肘・
前 腕の選 択 的な 運動，
そ し て手 指の知 覚 的 操 作 が 重 要 と なる。
更 衣
動作
1
．
上着の着 脱麻 痺 側上肢も参 加し た 上着の着 脱 を 考える 際 に
，
重 要 と なる のは服を どう操 作 す る か とい うこ と に な る が，
知 覚 的 操 作の た めの主役は洋 服の 「張
り」
で あ る。
こ の 「張 り」の方 向に手や 身 体は反 応し，
「張 り」
を 逃 がすように体 幹 が 動 くこ とに よっ て背 中の部 分を．
ドに落 とし たりしな が ら服 が 偏っ た りし ないよ うに肩 甲帯や体幹
が主体
となっ て反 応 する。
片 麻 痺 者の多 くが 麻 痺 側上肢の使用 が難しい だ けでな く，
この体 幹・
肩 甲帯の動 きを失っ てお り，
非 麻 痺側 上 肢 で せ か せ か と 服を操 作 する が，
非 麻 痺 側上肢であっ て も 「張 り」を 感 じ な が ら の知 覚 的 操 作が 実 現で きて い る と はい い 難い。
PT
もこれ ら を 承知し たう えで 体 幹の抗 重 力伸展 活 動の獲 得 や体 幹分節運動の促 通，
そ して上 肢 機 能の準 備 （肩 甲帯 周 囲の安
定 性・
上腕の外 旋コ ン トロー
ル 等 ） を 行いOT
と協業 する 必要がある。
特に細 身のかぶ りシャ ツ等を着る際に は肩 甲帯
が シャ ッの 「張 り」に反応 しなが ら，
出入 りする反 応が 重要と な る。
こ れ らの動 きが 実 現できない と シ ャ ツ の肩の ラ インがず
れ て しまっ たり，
シャ ツ の生 地 が 肩の 前にたくさ ん残って し まっ た り と，
ADL
の 評価 表で は 「自立 」 と さ れ な が ら 「だ ら しの ない 格 好 」 で 人前に でざるを えなくな る の である （図3
）。
N工 工一
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理 学療 法 学 第4D
巻 第4
号 表1
セ ル フケア に必要な知 覚 情 報お よ び知 覚 的 操 作と 理学 療 法士 が準 備 するべ きこと珊
蘇
1
轟
韈
瀰欝驫 羅
髄
鱗
鸛
癖
1
隔
総
旧
淺
．
韃
覊
鸞
纛
騨
舞
鍵
懸
轗
洗 体 動 作 洗 顔 動 作歯磨
き ひ げ そり ブラッ シ ング 洗わ れる側の身体 が洗 う側の タオルや ブ ラシに反 応。
洗 わ れ る皮 膚にも張 りをつ くっ て タオルと一
．
t
緒に動 いて しまわ ない よう な反応が 必要。
頭 部の洗 面 台へ のリー
チ。
洗わ れる顔 面の反 応。
洗 う最 中は視 覚 情 報が 遮断さ れ るの で、
手 指・
顔 面の 探 索反 応 が 重要。
両 手の協 調 動 作・
水の流 れ を知 覚 する。磨
か れ る歯が安定す
る た め の頭 頸 部コ ントロー
一
ル。 カ ミソリ式 ；剃 ら れ る 側の顔 面 が 刃 に対し て反対 方向
に 反 応 す る。
顔の皮膚 に 張 り をつ く る。
電気シェー
バー
：顔の皮 膚に張 りをつ くる。 剃 り音に反 応し た 頭部
の動き。
とか れる側の髪 と頭 部の反 応。
ブ ラ シのつ くりだ す 抵 抗に対 抗 する方 向に頭 部 （髪 ）が 反 応 す る た め の 体 幹・
頭 頸 部コ ントロー
ル。
体 幹・
骨 盤 周 囲の安 定 性。
上肢 空 間操 作に必 要 な 肩 甲帯・
肩 関節・
上 腕のコ ントロー
ル 体 前 屈に必 要 な体 幹・
骨盤周 囲の安 定 性。
頭 頸 部コ ン トU
一
ル。
］二肢 空 間 操 作に必要 な 肩 甲 帯・
肩 関 節・
上腕のコ ントロー
ル 頭 頸 部コ ン トロー
ル。 上肢 空 間 操 作に必 要 な 肩 甲 帯・
肩 関節・
上腕のコ ン トロー
ル 頭頸 部コ ン トロー
ル。
上肢空聞 操 作に 必要 な 肩 甲 帯・
肩 関 節・
上腕のコ ン トロー
ル 頭 頸 部コ ン トロー
ル。
上肢 空 間 操作
に 必 要 な肩
甲 帯・
肩 関 節・
上 腕のコ ン トロー
ル2
．
下衣（
ズボン）
の着脱
ズボン を
履
い たり脱
い だりする と き にもこの 「張 り」の操 作 が 重 要 と な る。
た と え ば 立 位 にて片 手でズ ボンを下ろそ うと 思った ら，
ズボン の操 作 す る 部 分 と反 対 側の腰や大腿 は操 作に 合わ せ て 「張り」 をつ くっ て お か な け れ ば な ら ない。
ウェ ス ト 部 分の右の端を右に 引っ張っ て 操 作 す る と き は，
骨盤 は た と え動
いてい な かった と し て も左側に反応 する ような安 定 性 が 求 め られ てい るのである。
そ れ ゆえジャー
ジ の よう
な 履 き冂 がゴム の 下衣に 比 し て，
ジッパー
付 きのズ ボン等履 き口 が 広いズボン は さ ら に着
脱が難しくなる。
PT
には 立位バ ラ ン ス の 向上を目 指 すことは もちろん．
これ らの こと を熱 難し たうえで立位で の 骨盤周 囲の安 定 性 や 股 関 節の選 択 的 な動き を引 きだすこと が求 め ら れ る。
ま た 麻 痺 側 上 肢 が 参 加でき る 症例では，
ズ ボンを た だ 引っ張 り上げる の で は な く 「張 り」 を操 作 する方 向へ の反 応 を促 すことが重要とな り立 位 で ズ ボンに片足 を通 す 際に は，
片 足 立 ちバ ラン スの向
．
．
ヒは も ち ろ ん，
ズ ボンに入っ て いく下 肢の「
張 り
」に対 する反 応を促 通 する必 要 が あ る。 洗 体・
整容動 作
食 事 動 作や更 衣 動
作
で 述べ た道 具や対 象のもつ知 覚 情 報 をど う感じ，
そ してそ れ に対す る 手の反 応 はも ちろん，
洗わ れる側 の顔や身体，
そ し て操 作さ れ る （磨か れ る・
剃ら れる・
と かれ る）儼の反 応 に着目 し た 分 析・
介入 が 重要と な る。
片 麻 痺 者の 多 くが非麻 痺 側 上 肢 で あっ て も こ れ らの知 覚 情 報に反 応し た，
なめ ら か で効率
の よい 精 緻 運 動を実 現で き ない場 合 も多 く，
さ ら に 頭部
や体幹
とい った操 作さ れ る側の反 応 が 姿 勢の過 剰 固定 に よ り失わ れ ている場 合 も多い。 それ らの こと が認 知 障 害の有 無に か か わ らず
，
磨き残 しや剃 り残 し，
そ して頭 髪の乱れ につ な が るこ とも推 測 され る。
紙 面の都 合で要 点 だ け 別 表1
に記 す がADL
自立 と さ れて い る片 麻 痺 者のADL
の 「質 」の向 ヒに 貢 献 で き るPT
でもある こと が望 まれる。
また．
水や空 気は 流 れ が生じ ない限 り情 報 量 が 少 ない対 象 物である た め，
洗 体 動 作 や洗 顔 動 作で水 を扱 う，
ドライヤー
で髪 を 乾かす 等の セ ル フケ ア におい て は知 覚 的 操 作の困難 性が増 すこと を付け加 えて お き たい。
おわ
り にADL
項 目の中でセ ルフ ケ ア領 域 を 中 心に 理学 療
法 士の 関 わ り につ い て述べ た。
片 麻 痺 者 が日常 的にADL
の中で麻 痺 側上 肢 を使っ てい けるよ うになる に はPT
・
OT
そ し て看
護・
介護
者の協 力が 不 可欠で あ り，
そ し てADL
へ の 麻 揮 側 上 肢の参 加 が麻 痺 攤ヒ肢，
そ し て損 傷脳の可塑的 適 合 につ な が る とい う 知 識 を 医 療ス タッ フ，
そ し て対 象 者と共 有す る 必 要 が あ る。
毎年 合計2
万 入前 後の療 法 士が 誕生 する時代 が きた。
専 門 性 と 称 し て線が引かれることで脳卒
中リハ ビ リ テー
ショ ンの 隙間が でき て し まい，
対 象 者の方が麻痺
手の治療
を受
けら れ ない，
な ど と い うことが生じない卒
前・
卒後
教育
が 望 ま れ る。 文 献1
）Nud
◎RJ
；Functional
remode 苴ng of motor corl．
ex afterischemic
infarct
：Implic
．
atiensfor
rehabilitation、
American
Heart
