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( ) 2019 年実施教員 男性は青で塗りつぶす 名前の最初の2 文字を採用試験志願書 - - ひらがなで記入 写真貼付欄 フリガナ 性別 受験番号 (4cm 3cm) 名前 男 女 1 上半身 正面 2 脱帽 3 最近 3 ヶ月以内の最新の撮影写真 4 写真裏面に名前を記入して貼付

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Academic year: 2021

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全文

(1)

-

-

フリガナ

※受験番号

生年月日 昭和・平成・西暦

自宅電話 携帯電話

名前

続柄

電話

大学・大学院名

学部・研究科名等

学科名等

昭・平・西

学校コード

卒業・修了・見込

通信聴講等

大学・大学院名

学部・研究科名等

学科名等

昭・平・西

学校コード

卒業・修了・見込

選考区分等

試験区分等

1.一般

2.社会人

3.現職 4.臨時

学 歴(年・月)

から

まで

から

まで 正規 非正

から

まで

から

まで 校種 種類 取得

年 月

取得 見込 神戸市教育委員会総務部教職員課 ℡078-360-3564,1,2,3 ※には何も記入しないこと 賞罰の有無( 有 ・ 無 )

有の場合その内容

(       )

  . ~   .

校種

種類

教科

コード表(P15参照) 教科等

  . ~   .

S ・ H

S ・ H

  . ~   .

  . ~   .

  . ~   .

S ・ H

S ・ H

S ・ H

2020.3末時点

S ・ H

S ・ H

  . ~   .

  . ~   .

(   年   月)

  . ~   .

S ・ H

  . ~   .

  . ~   .

  . ~   .

  . ~   .

  . ~   .

  . ~   .

取得年月 (取得・見込の欄は○印)

S ・ H

注:試験区分の免許 取得が最終学歴と 異なる場合のみ記入 希望 併願希望 コード

希望

教科名 1小   5幼稚園 2中高 6養護 3特支 7栄養 4高校(工・商)

併願希望 先コード1

併願希望先1

大 学 推 薦 ・ 障 害 特 別 選 考 加点希望 コード 希 望 校 種 ( 中 高 養 護 ) 小 中 高 特 支 併 願

高等学校

中高

選考

区分

選考区分 コード

養護

1.どれでもよい 4.第一希望幼 2.第一希望中  5.第一希望小 3.第一希望高

特別選考 コード 区分 任 期 付 希 望 任期付 コード

希望

試験区分 コード

教員経験

1.有(昨年1次合格) 2.有(任期付合格) 3.無 免 除 希 望 免除希望 コード 希望 1.大学推薦 2.障害特別 3.大推・障特 4.無 昨年度受験番号 (免除希望者のみ) 名前の最初の2文字を ひらがなで記入

2019年実施教員

採用試験志願書

最終学歴

写真貼付欄

性別

(4cm×3cm)

名前

男 ・ 女

①上半身・正面 ②脱帽 ③最近3ヶ月以内の 最新の撮影写真 ④写真裏面に名前を 記入して貼付 2020年 4月1日現在の年齢

現住所

-

-

-上記以外の緊急連絡先

(必ず全員記入すること)

期間

(年・月)

  . ~   .

大 学 院

修了・見込

元号

1.柔道 2.剣道 3.ダンス 1.小 希望校種 コード 希望

大  学

中等教育学校 教員免許状(志願・併願・加点要件順に、上から取得済 又は 取得見込の免許状全て記入) 3.中高 2.小・英 4.特支

  . ~   .

選択科目 (保体のみ) 選択科目 コード 1.有 2.無 3.任期付  合格済 教科名コード (P14参照)

区分

1.どれでもよい 2.第一希望中学 3.第一希望高校

  . ~   .

4.特支 1.英語加点のみ 2.特支加点のみ 3.両方加点希望 4.希望なし

勤務先

併願希望 先コード2

併願希望先2

1.有

2.無

職歴(現在の勤務まで記入し、正規・非正規欄は○印) 卒業・見込

正規経験

(   年   月)

臨時経験

1.小 2.小・英 3.中高 男性は青で塗りつぶす

1一般

2社会

3現職

4臨時

1大推

2障特

3両方

1小

 小英

2中高

3特支

中高

4高工

高商

5幼

6養

7栄

任期付

希望

1次免除

昨年F 任期付

英加点

特加点

併願

(2)

-フリガナ ※受験番号(記入しないこと)

名前

校種

部活動名等

活動期間

役割等

大会名・入賞・入選・活動内容・その他

中 学 校 高 校 大 学 等

学校教育に関連した経験等

・スクールサポーター ・特支ボランティア ・自然学校や部活動等への協力他 ・いつ・どこに・どんな形で・何をしたかを簡潔に記入

卒論テーマ・卒業記念制作等

特技

資格

市民救命士( 有 ・ 無 )

運転

免許

有 ・ 無

(普通自動車・自動二輪・原付)

その他の

免 許

教員採用試験受験の有無

臨時的任用教員の希望(複数可)

【昨年度受験】

神戸市・兵庫県・他( )

【本年度受験】

神戸市・他( )

神戸市の

幼・小・中・高・特別支援 無

他都市での登録予定( )

小学校・特支(小)の志願者

中・高,高校(工業・商業)

,特支(中高)の志願者

ピアノ…ほとんど弾けない・バイエル程度

・ソナチネ・ソナタ・その他( )

指導できる

部活動名

1~2

※身体上の問題等で,受験会場において配慮すべきことがあれば,ご記入ください。

「志願書」及び「クラブ・部活動・ボランティア活動歴等調査票」「経歴等説明書」等,出願書類にかかる記載事項が事実で あるとともに,地方公務員法第16 条及び学校教育法第 9 条の各号のいずれにも該当しないことを誓います。

2019 年 月 日

名前(自署)

クラブ・部活動・ボランティア活動歴等調査

(3)

1 名前 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 2 性別 3 生年月日・年齢 4 最終学歴 6通信聴講 (免許状取得が最終卒業校と異なる場合) 年号 年号 年号 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 7 学歴・職歴等 (1)高等学校 (2)職歴 区分 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 8 受験票等送付先 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 9 郵便番号 10 電話番号(携帯電話所有者は携帯電話の電話番号を記入すること) 11 神戸市立学校園勤務校 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 2019年実施 神戸市教員採用 5 最終学歴 校区分 月 校 学校園名コード 受験票等送付先 郵便番号 市外局番 市内局番 番号 高 等 年 生年月日 日 卒業(見込)年月 年齢 年 よみ(カタカナ)

整  理  カ  ー  ド

名前(漢字) 性 別 養成 学 月 年 高校名(漢字) 卒業(見込)年月 設立 種別 2020年4月1日現在の年齢を記入すること。

(4)

切手貼付票

1.下記の点線枠内に82円切手2枚を,はがれないようにのり付けすること。

(合計2枚。

2.上欄に名前を記入すること。

名 前

82 円切手

貼付欄

82 円切手

貼付欄

(5)

経歴等説明書

※欄には記入しない。

(注)受験する選考区分の欄のみ記入すること(A一般選考は提出不要)

【B 社会人経験者】

①2019(平成 31)年 3 月 31 日現在継続して3年(青年海外協力隊等の派遣は過去2年)以上

②法人格のある同一の民間企業、官公庁等(学校園除く) ③正社員(正規職員)

法人格名称 勤務先名 業種 職名 期間 年月数 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 合計年月数 年 月

【C 現職教員】

①2020 年 3 月 31 日現在継続して3年以上 ②小学校教諭以外は私立学校園を含む

勤務先名 教科・科目 期間 年月数 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 合計年月数 年 月

【D 臨時的任用教員】(ア又はイのいずれかの□を黒く塗りつぶす)

ア 平成 28 年 4 月 1 日から平成 31 年 3 月 31 日迄の間に神戸市立学校園で通算2年以上

イ ①過去に3年以上の正規教員経験

②平成 28 年 4 月 1 日から平成 31 年 3 月 31 日迄の間に神戸市立学校園で通算1年以上

勤務先名 正規・常勤 ・非常勤の別 教科・科目 期間 年月数 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 年 月から 年 月まで 年 月 合計年月数 年 月 受験番号

名前

(6)

フリガナ 

年 月

期間計 名前

年 月

年 月

年 月

2019年実施 神戸市立学校教員採用候補者選考試験 エントリーシート(社会人特例のみ提出)

※記入しないでください 受験番号 【年齢】 【卒業年次】※西暦記入 職位・職名 (2020年4月1日現在) 雇用・活動形態 年  月 【最終学歴】 在職・活動期 間の通算年月 表面【印刷時は両面印刷してください。】 2.1で記入した担当職務・活動内容について,主な成果・実績について記入してください。 (最終)

年 月

年 月

年 月

年 月

期間計

年 月

年 月

年 月

期間計

年 月

年 月

教科 試験区分 職務・活動の内容 (具体的かつ簡潔に) 在職・活動期間 ※西暦で記入 所在地 勤務・活動先 会社名・団体名 支社・部署名 学校名 学部名 学科名 期間計

年 月

1.職務経験・社会活動歴等 (企業等における職歴,NPO団体等での活動,国際貢献活動,各種 研究活動など)※2020年3月現在まで記入 (その前) (その前) (その前) (その前) 期間計

年 月

(7)

裏面【印刷時は両面印刷してください。】 4.これまで培ってきた経験・知識・専門的能力はどのようなものですか。また,それを神戸市の学校園でどのように活かすこ とができるか記入してください。 5.部下や後輩の指導・育成等に関する経験について記入してください。 6.資格,免許,検定等(教員免許以外で主なものを4つ以内で記入) 名  称     年  月 名  称 取得年月 取得年月     年  月     年  月     年  月     年  月     年  月     年  月 3.あなたが教員採用試験を受験しようと思った理由について,あなたが仕事選びで重視する点を踏まえて記入してください。     年  月

2019年実施 神戸市立学校教員採用候補者選考試験 エントリーシート(社会人特例のみ提出)

教科 フリガナ  名前 試験区分

(8)

選考区分

試験区分

教科

受験番号(記入しない)

フリガナ

連絡先

名 前

電話( ) 一

身体障害者手帳・精神障害者保健福祉手帳・ 療育手帳・それ以外※ (○で囲む)

実技試験の免除希望 【 有 ・ 無 】

(○で囲む)

交付者

交付番号

第 号

交付年月日

年 月 日

手帳に記載された等級もしくは区分 ( )

障害名欄

申請日 2019 年 月 日

2019 年実施 神戸市立学校教員採用候補者選考試験

障害者特別選考 申請書

(志願書提出時、あわせて提出してください)

1 障害の状況・実技試験免除の希望(該当する項目のみ記入する。

2 受験に際して配慮を希望する事項

(注)記載内容について担当から確認する場合があります。 【裏面に身体障害者手帳、精神保健福祉手帳、療育手帳等のいずれか該当するものの写し(交付番号、等級または区分、 障害名の記載された部分)を貼り付けてください。】 ※次に掲げる手帳等の交付を受けている者( 下記の手帳等は受験申込日及び受験日当日において有効であることが必要) ①身体障害者手帳又は都道府県知事の定める医師(以下「指定医」という。)若しくは産業医による障害者の雇用の促進等に関す る法律別表に掲げる身体障害を有する旨の診断書・意見書(心臓、じん臓、呼吸器、ぼうこう若しくは直腸、小腸、ヒト免疫不 全ウイルスによる免疫又は肝臓の機能の障害については、指定医によるものに限る。) ②都道府県知事若しくは政令指定都市市長が交付する療育手帳又は児童相談所、知的障害者更生相談所、精神保健福祉センター、 精神保健指定医若しくは障害者職業センターによる知的障害者であることの判定書 ③精神障害者保健福祉手帳

参照

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この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す

専用区画の有無 平面図、写真など 情報通信機器専用の有無 写真など.

[印刷]ボタンを押下すると、印刷設定画面が起動します。(「3.1.7 印刷」参照)

号機等 不適合事象 発見日 備  考.

写真① ⻄側路盤整備完了 写真② 南側路盤整備完了 写真④ 前室鉄⾻設置状況 写真⑤

No.2 損傷なし 表面浮きあり(かぶり内) 最大1.8mm 計1本. No.3 損傷なし 表面浮きあり(かぶり内)