背景
近年，リハビリテーション（以下リハ）を実施 している患者における栄養管理の重要性が注目さ れている．リハを行う高齢者は低栄養とサルコペ ニアの有病率が高くそれぞれ49〜67％ 1），40〜 46.5％ 2, 3）と報告されている．いずれもリハのア ウトカムと負の関連があり 4, 5）積極的な栄養介入 が必要 6）である．栄養状態が改善した脳卒中患者 は日常生活動作（activities of daily living；ADL） や，生活の質（quality of life；QOL）および握力 がより改善したという報告がある 7-9）．また，加 齢に伴うサルコペニアの対策として，レジスタン ス運動とたんぱく質やアミノ酸の摂取が推奨され ている 10, 11）． 高齢者では筋蛋白質の合成促進作用と分解抑制 反応が減弱しているが，十分な量のアミノ酸を摂 取すれば骨格筋蛋白質合成速度は増加する 12）．ア ミノ酸の蛋白質合成促進は主に必須アミノ酸によ るものであり 13），乳清たんぱく質と比べ骨格筋蛋 白質合成の促進効果が高いと報告されている 14）． 必須アミノ酸の中でも分岐鎖アミノ酸（Branched Chain Amino Acid；BCAA）は最も蛋白質同化 作用が強いとされ，生理的効果を期待するには 2g以上のBCAAの摂取が望ましいと示唆されて 受付日 2019.1.8 受理日 2019.3.221）Rei Fujii, Hirokazu Yamade, Kazuhiro Mita, Shuhei Yamashita 山口リハビリテーション病院 2）YoshihiroYoshimura 熊本リハビリテーション病院
原著
脳卒中回復期高齢者に対する
BCAA 強化栄養補助食品の日常
生活動作の改善効果に関する
準ランダム化介入研究
Effects of bran ffects of branched-chain amino acid fortified
supplements on rehabilitation outcomes in post-stroke patients.
藤井 鈴
1），吉村芳弘
2），山出宏一
1），三田和広
1），山下修平
1） 脳卒中，分岐鎖アミノ酸，回復期リハビリテーション，歩行速度，日常生活動作 はじめに：回復期リハビリテーション（以下回復期リハ）病棟に入院する脳卒中高齢 者を対象に，リハビリテーション（以下リハ）後に分岐鎖アミノ酸（Branched Chain Amino Acid；BCAA）を強化した栄養補助食品を摂取することで，ADLに関する改善 効果があるのか，またどのようなリハ効果が期待されるのかを検証した． 対象と方法：2015年12月から2016年7月までの間に当院回復期リハ病棟に入院し た65歳以上の脳卒中患者のうち同意の得られた23名を入院順に介入群と対象群に 交互に振り分け，12週間の介入を行った．2群間における介入前後の効果の差の検 証として反復測定分散分析を行った． 結果：10m歩行時間に交互作用が認められた．その他の評価項目については介入群 と対象群に有意差は認めなかった． 結論：回復期リハ病棟に入院する脳卒中高齢者がBCAA強化栄養補助食品を12週間 摂取することは，歩行速度の改善効果が期待できることが示唆された．きるものの，多くの高齢者は生理的な食欲が低下 しており，十分なたんぱく質を日常の食事で摂取 するには過剰な量となり得る．そのため，少量で 効果が期待できるBCAAの摂取はリハを行う高 齢者の栄養サポートとして理にかなっていると考 えられる． しかし，リハを行う高齢者に対するBCAAを 用いた栄養介入のエビデンスは乏しい．実際に， 回復期リハ病棟入院患者の8割以上を占める高齢 者 16）かつ原因疾患で最も多い脳卒中 16）患者を対 象とするBCAAを用いた栄養介入の研究報告は， 本研究の計画時点で1報のみである 17）．これでは BCAAを摂取することが脳卒中高齢者のADLに 影響を及ぼすか十分に明らかにされたとはいえな い．今回，脳卒中後のリハを目的に回復期リハ病 棟に入院した高齢患者を対象に，BCAAを強化 した栄養補助食品を摂取することでADLに関す る改善効果があるのか，どのようなリハ効果が期 待されるのかを検証することとした．
対象と方法
1）対象 本研究は2015年12月から2016年7月までの間 に当院回復期リハ病棟に入院した65歳以上の脳 卒中患者を対象とした．当院は180床を有し，う ち回復期リハ病棟が124床，医療療養病棟56床 の，回復期および維持期に特化した地方民間病院 である．摂食嚥下障害のためゼリーの経口摂取が 困難な者および20秒以上の立位保持が困難な者 は対象より除外した． 2）研究デザイン 準ランダム化並列群間比較試験． 3）方法 本研究の対象に該当する患者に対し，入院時に 群に交互に割り付けした． 両群とも主治医の指示のもと理学療法と作業療 法および言語聴覚療法を機能や障害の程度に応じ 1日に3時間のリハを実施した．また，両群とも に当院管理栄養士によって個別に設定された （Harris-Benedict×活動係数×ストレス係数）食 事を摂取した．病院食以外の食事などの提供は禁 止した．介入群は食事に加え1日1回BCAA強化 栄養補助食品を12週間摂取し，対象群はBCAA 強化栄養補助食品を摂取しなかった．BCAA強 化栄養補助食品の摂取のタイミングは理学療法実 施後30分以内と設定した． 主要アウトカムを機能的自立度評価表（Functional Independence Measure；FIM）とし入院時とそ の後4週ごとに評価した．FIMは運動13項目と 認知5項目の計18項目で構成され，各1点（全介 助）から7点（完全自立）の7段階評価（合計：18 点から126点）でADLを評価する．実際に「して いる」ADLを評価するものであり，ADL評価の 妥当性，信頼性が確立されている 18, 19）． 副次アウトカムを筋肉量・筋力・嚥下状態・栄 養状態とし，四肢骨格筋量・握力・Food Intake Level Scale（FILS）・ 反 復 唾 液 嚥 下 テ ス ト （Repetitive Saliva Swallowing Test；RSST）・ 舌圧を入院時とその後4週ごとに計測し，Mini N u t r i t i o n a l A s s e s s m e n t - S h o r t F o r m （MNA ®-SF）を入院時と12週後に評価した．四 肢骨格筋量はTANITAMC-190にて四肢の筋肉 量を測定した．握力は非利き手または非麻痺側の 連続した2回の測定値のうち，より高い値を用い た．舌圧はJMSのTPM-1を用いて2回測定し平 均値を用いた． そ の 他 の 臨 床 情 報 と し てBody mass index （BMI）・ 上 腕 周 囲 長（arm circumference； AC）・下腿周囲長（calf circumference；CC）・最 長 発 声 持 続 時 間（maximum phonation time； MPT）・10m歩行・30秒椅子立ち上がりテスト （30-sec chair stand test；CS-30）を入院時と4 週ごとに，血清Albumin値（ALB）を入院時と12原著 週後に計測した．10m歩行およびCS-30は2回測 定し平均の値を用いた． アウトカム測定者は研究実施者以外のものより 選定し，測定者には対象者の割り付けを伝えな かった． 4）BCAA強化栄養補助食品 本研究ではリハたいむゼリー（株式会社クリニ コ）を使用した．リハたいむゼリーは口栓付パウ チに入ったゼリー飲料で一袋120g 100kcalであ る．乳清たんぱく質10gのうちBCAAが2,500mg 含まれている（表1）． 5）統計解析 入院時の2群間の差の検証として名義変数につ いてはFisher正確検定を行った．連続変数につ いては正規性の確認のためにShapiro-Wilk検定 を行い，正規分布を示したものはt検定を行い， 非正規分布を示したものはMann-Whitney U検 定を行った． 各項目について，2群間における介入前後の効 果の差の検証として反復測定分散分析を行った． その後，単純主効果の確認として，群間差につ いてはデータの正規性に合わせ，正規分布であれ ばt検定を，非正規分布であればMann-Whitney U検定を行った．介入前後の差については反復測 定分散分析を行った． 主要アウトカムのFIMの臨床的に意義のある 最小差を先行研究 20）より22とし，統計パワー0.8 とαエラー0.05を達成するための必要サンプル 数を，Power and Sample Size Calculationソフ トを用いて計算した．結果として，先行研究の データ 21）（FIMの標準偏差35）を用いて各群に最 低10人のサンプルサイズが必要と推定した． すべての統計処理にはRversion3.4.1を使用し， 統計学的有意水準は5％とした． 6）倫理的配慮 本研究は当院院内倫理委員会による承認を得 て， 株 式 会 社 ク リ ニ コ よ り 研 究 で 採 用 し た BCAA強化栄養補助食品の提供を受け実施した． しかし，データの共有や解釈，統計解析，本論文 執筆への株式会社クリニコの関与はなかった．実 施に際して，対象者には本研究の趣旨，内容を口 頭および書面にて十分に説明し，書面にて同意を 得た．本研究はUNIN臨床試験登録システムに事 前登録を行った（UMIN000019589）．
結果
研究対象は23名であった．介入群のうち2名 が途中で同意を撤回し，1名が転院となり合計3 名が脱落した．12週間の介入が可能だったのは 14名であり介入群6名および対象群8名であった （図）． 解析対象となった14名の入院時背景を表2に 示した．介入群6名（男性4名女性2名，年齢71.5 ±5.7歳），対象群8名（男性5名女性3名，年齢 74.5±8.0歳），麻痺（有：無）は介入群6：0，対 象群5：3であった．入院時FIMは介入群83.0± 表1 「リハたいむゼリー」標準組成表1袋（120g） エネルギー（kcal） 100 たんぱく質（g） 10 （％エネルギー） 40 脂質（g） 0 （％エネルギー） 0 炭水化物（g） 15 （％エネルギー） 60 灰分（g） 0.2 水分（g） 94.8 ナトリウム（mg） 4 食塩相当量（g） 0.01 カリウム（mg） ［3］ 塩素（mg） 100 カルシウム（mg） ［5］ リン（mg） 70 ビタミンD（μg） 20 ※たんぱく質10gのうちBCAAは2,500mg ［ ］：参考値 〔リハたいむゼリー（株式会社クリニコ）資料より一部改変して引用〕入院順に交互に割り付け 12 週間の介入が可能 介入群 （食事＋BCAA 強化栄養補助食品） 12 名 介入群 6 名 脱落：同意撤回者 2 名 転院 1 名 対象群 （食事のみ） 11 名 対象群 8 名 図 対象者のフローチャート 表2 解析対象者入院時背景 介入群（n＝6） 対象群（n＝8） P値 年齢（歳） 71.5±5.7 74.5±8.0 0.451 性別（男：女） 4：2 5：3 1.000 麻痺（有：無） 6：0 5：3 0.209 入院までの日数（日） 43.7±13.4 35.6±19.1 0.398 MMSE 24［20,29］ 25［6,30］ 1.000 FIM運動 58.7±8.5 63.5±20.6 0.563 FIM認知 24.3±5.6 21.1±8.9 0.428 FIM（合計） 83.0±7.9 84.6±27.6 0.878 四肢骨格筋量（kg/m2） 7.1±0.6 6.9±1.3 0.680 握力（kg） 30.0±12.6 23.5±12.2 0.351 FILS 8［8,10］ 8［7,10］ 1.000 RSST（回） 3.2±0.8 2.8±1.2 0.461 舌圧（kpa） 26.3±7.9 22.4±13.9 0.558 MNA®-SF 7.5［5,11］ 7［4,8］ 0.679 BMI（kg/m2） 23.3±2.1 22.4±3.9 0.621 AC（㎝） 27.3±1.5 26.3±5.1 0.639 CC（㎝） 32.7±2.9 31.3±4.3 0.488 MPT（秒） 14.4±9.0 15.4±5.1 0.785 10m歩行（秒） 18.7±4.4 11.9±5.1 0.024 CS-30（回） 9.1±1.9 9.8±4.1 0.692 ALB（g/dl） 3.8±0.3 3.7±0.4 0.643 エネルギー提供量（kcal/㎏） 30.0±4.9 29.9±9.7 0.976 MMSE：Mini Mental State Examination, FIM：Functional Independence Measure, FILS：Food Intake Level Scale, RSST：Repetitive Saliva Swallowing Test, MNA-SF：Mini Nutritional Assessment-Short Form, BMI：Body mass index, AC：arm circumference, CC：calf circumference, MPT：maximum phonation time, CS-30：30-sec chair stand test, ALB：血清Albumin値．
原著 7.9点と対象群84.6±27.6点であった．四肢骨格 筋量は介入群7.1±0.6kgと対象群6.9±1.3kg， 握 力 は 介 入 群 30.0±12.6kg と 対 象 群 23.5± 12.2kg，FILSは介入群8［8,10］と対象群8［7,10］， RSSTは介入群3.2±0.8秒と対象群2.8±1.2秒， 舌 圧 は 介 入 群 26.3±7.9kpa と 対 照 群 22.4± 13.9kpa，MNA®-SFは介入群7.5［5,11］と対象 群7［4,8］，BMIは介入群23.3±2.1と対象群22.4 ±3.9，ACは介入群27.3±1.5cmと対象群26.3± 5.1cm，CCは介入群32.7±2.9cmと対象群31.3 ±4.3cm・MPTは 介 入 群14.4±9.0秒 と 対 象 群 15.4±5.1秒，10m歩行は介入群18.7±4.4秒と対 象群11.9±5.1秒，CS-30は介入群9.1±1.9回と 対照群9.8±4.1回，ALBは介入群3.8±0.3g
/
dl と対象群3.7±0.4g/
dlであり，10m歩行のみ入 院時の2群間に差（P＝0.024）があった． 解析の結果を表3に示した．12週間の介入の 結果，主要アウトカムであるFIMの結果におい て2群間に有意差はなかった（P＝0.580）．10m歩 行時間に交互作用が認められ（P＝0.038），その 他の評価項目については，四肢骨格筋量（P＝ 0.523），握力（P＝0.698），FILS（P＝0.864），RSST （P＝0.763）， 舌 圧（P＝0.563），MNA ®-SF（P＝ 0.540），BMI（P＝0.388），AC（P＝0.484），CC（P ＝0.864），MPT（P＝0.590），CS-30（P＝0.706）， ALB（P＝0.858）であり，介入群と対象群に有意 差は認めなかった． 10m歩行時間では，介入群，対象群ともに入 院時と12週後の値に有意差があり主効果を認め た．その他の項目では，FIMと舌圧において， 介入群，対象群ともに入院時と12週後の結果に 有意差があり改善の主効果を認めた．CC，CS-30，MNA ®-SFについては対象群のみにCCの増 大，CS-30の向上，MNA ®-SFの得点に入院時と 12週後の結果に有意差があり改善の主効果を認 めた．考察
本研究では，回復期の脳卒中高齢患者に対する BCAA強化栄養補助食品摂取によるADL（FIM） の改善効果を検証し，以下の知見を得た．リハ後 にBCAA強化栄養補助食品を摂取することによ るADL改善効果を認めなかったが，歩行速度が より改善した． 本研究ではリハとBCAA強化栄養補助食品摂 取 を 併 用 す る こ と で 歩 行 速 度 が 改 善 し た． BorsheimらやKimらの報告では，ロイシン高配 合必須アミノ酸の摂取により除脂肪体重や筋肉量 の増加，筋力および歩行速度の改善が認められ 22, 23） ている．また，BCAAは筋蛋白分解を抑制する ことが示唆されており，ShimomuraらはBCAA の補給は筋肉損傷が抑制され，運動後の遅発性筋 痛が緩和される 24）と報告している．本研究におい て解析対象となった14名は歩行可能な患者であ り，理学療法訓練時だけでなく，他療法の訓練時 および入院生活においても下肢を使用する機会が あったと推測された．BCAA強化栄養補助食品 の12週間の継続摂取は介入群の下肢使用時の筋 力のエネルギー源となり筋蛋白の分解抑制，およ び筋疲労の緩和となり訓練や入院生活における活 動を抑制しなかったと考えられた．下肢筋力の向 上および運動後の疲労緩和が歩行速度の改善につ ながったと考察する． Yoshimuraら 17）は回復期リハ病棟において運 動（低負荷×高頻度）と高BCAA含有栄養補助食 品の併用は骨格筋量（CC）およびADL（Barthel Index）を改善すると報告している．しかし，本 研究では歩行速度に向上が認められたが，骨格筋 量およびADLの指標であるFIMにおいてBCAA 強化栄養補助食品の摂取による改善効果を示すこ とができなかった．これらの理由として，訓練時 の運動量が骨格筋量を向上させ得る負荷量ではな く，12週の期間ではADLの拡大に結び付かな かった可能性が考えられた． 筋力増強や骨格筋量増加を目指す場合はレジス タンス運動とたんぱく質摂取の併用が重要だと報 告されている．高齢者においても3カ月のレジス タンストレーニングにより骨格筋量が増加する 25） ことが知られており，サルコペニアにおける筋肉 量 の 改 善 に は 強 度 が 1 repetition maximum （1RM）の80％以上×8〜12回×2〜3セットを週3 回，3カ月以上実施することが推奨されてい表 3 各項目の解析結果 （介入群 n＝ 6，対象群 n＝ 8） 介入群 対象群 入院時 4 週後 8 週後 12 週後 主効果 入院時 4 週後 8 週後 12 週後 主効果 FIM 83 .0 ± 7 .9 101 .8 ± 11 .0 110 .0 ± 8 .6 114 .5 ± 5 .9 ＊＊ 84 .6 ± 27 .6 97 .4 ± 21 .8 106 .3 ± 19 .4 110 .5 ± 18 .3 ＊＊ 四肢骨格筋量 （kg） 7 .1 ± 0 .6 7 .4 ± 0 .5 7 .4 ± 0 .7 7 .2 ± 0 .7 6 .9 ± 1 .3 6 .9 ± 1 .3 7 .1 ± 1 .2 7 .0 ± 1 .2 握力 （kg） 30 .0 ± 12 .6 31 .0 ± 13 .2 30 .9 ± 11 .3 30 .0 ± 11 .1 23 .5 ± 12 .2 22 .5 ± 11 .1 22 .1 ± 12 .9 22 .0 ± 11 .9 FILS 8 .7 ± 1 .0 8 .8 ± 1 .0 9 .0 ± 0 .9 9 .0 ± 0 .9 8 .6 ± 1 .2 8 .8 ± 1 .0 8 .9 ± 1 .0 9 .0 ± 0 .9 RSST （回） 3 .2 ± 0 .8 3 .5 ± 1 .4 3 .7 ± 1 .0 4 .0 ± 1 .3 2 .8 ± 1 .2 3 .5 ± 1 .9 3 .6 ± 1 .4 3 .9 ± 1 .3 舌圧 （kpa） 26 .3 ± 7 .9 30 .9 ± 6 .5 31 .5 ± 8 .6 32 .0 ± 7 .8 ＊ 22 .4 ± 13 .9 26 .7 ± 11 .6 31 .0 ± 11 .3 29 .8 ± 10 .7 ＊ MINA ®-SF 7 .8 ± 2 .3 11 .0 ± 2 .1 7 .0 ± 1 .3 9 .4 ± 2 .1 ＊＊＊ BMI 23 .3 ± 2 .1 23 .4 ± 2 .3 23 .4 ± 2 .5 23 .1 ± 2 .5 22 .4 ± 3 .9 21 .9 ± 3 .6 22 .0 ± 3 .3 21 .9 ± 3 .2 AC （cm） 27 .3 ± 1 .5 27 .2 ± 1 .9 27 .2 ± 1 .6 27 .7 ± 1 .2 26 .3 ± 5 .1 26 .1 ± 4 .1 26 .3 ± 4 .5 26 .0 ± 4 .5 CC （cm） 32 .7 ± 2 .9 33 .5 ± 2 .6 33 .6 ± 2 .9 34 .0 ± 2 .9 31 .3 ± 4 .3 31 .9 ± 4 .0 32 .4 ± 3 .7 32 .5 ± 3 .7 ＊＊＊ MPT （秒） 14 .4 ± 9 .0 15 .1 ± 6 .8 16 .7 ± 10 .2 19 .9 ± 11 .5 15 .4 ± 5 .1 16 .3 ± 6 .1 19 .7 ± 7 .8 19 .1 ± 7 .4 10 m 歩行 （秒） 18 .7 ± 4 .4 11 .2 ± 1 .6 9 .0 ± 2 .3 9 .1 ± 2 .6 ＊＊ 11 .9 ± 5 .1 8 .9 ± 3 .0 8 .4 ± 3 .2 8 .2 ± 3 .2 ＊ CS -30 （回） 9 .1 ± 1 .9 11 .5 ± 2 .4 13 .5 ± 5 .2 14 .2 ± 5 .0 9 .8 ± 4 .1 11 .6 ± 4 .9 12 .6 ± 5 .1 14 .3 ± 6 .2 ＊＊ ALB （g / dl） 3 .8 ± 0 .3 3 .6 ± 0 .4 3 .7 ± 0 .4 3 .6 ± 0 .3 ＊：P ＜ 0 .05 ＊＊：P ＜ 0 .01 ＊＊＊： ＜ 0 .001 FIM：Function al Independence Measure, FILS：Food Intake Level Scale, RSST：Repetive Saliva Swallowing Test, MNA -SF：Mini Nutritional Ass essment -Short Form,
Body mass index, AC：arm circumf
erence, CC：calf circumfernence, MPT：maximum phona
tion time, CS
-30：30
-sec chair stand test, ALB：血清
Albumin
原著 る 26）．しかし近年の研究では高負荷運動（1RMの 70〜80％）と低負荷運動（1RMの40〜50％）にお いて筋力の改善に明らかな差がない 27）ことや低負 荷であっても反復運動により（1RMの16％×36 回×10セット）筋蛋白質合成が高まった 28）ことが 報告されている．山田は筋力増強の効果は負荷 量，回数，セット数より算出される仕事量を高く 設定することで期待できる 29）と示唆している．ま た，Fiataroneらは栄養補給のみでは骨格筋量や 筋力，身体機能に影響を与えない 30）と報告してお り，筋力増強や骨格筋量増加にはたんぱく質の摂 取だけでなく一定の運動負荷量が必須であること が示唆された．本研究においてリハとBCAA摂 取の併用による筋力や骨格筋量への効果を示すこ とができなかった理由として，前述の運動量を満 たしていなかった可能性も考えられるため，今 後，対象者の運動量を調査することが必要である ことがわかった． 本研究において歩行速度に改善はみられたが， 筋 肉 量 や FIM に 改 善 が 認 め ら れ ず， リ ハ と BCAA摂取によるADLの改善を示すことができ なかった． しかし，12週間の研究期間において対象群の CS-30とCCに改善が認められた．介入群は全員 （6名）が麻痺のある患者であったが，対象群は8 名のうち3名に麻痺がなかったことが対象群のみ の改善に関係している可能性が考えられた．立ち 上がりの能力は下肢筋力だけでなくバランス能力 が関係しており 31），バランス能力の保たれている 麻痺のない患者は片麻痺患者に比べ，日常的に歩 行しており，リハにおいてもより負荷の強いト レーニングを実施していた可能性がある．それ が，立ち上がりの能力と下腿筋量に影響したと考 えられた． 舌圧は両群ともに時間経過による向上がみられ た．対象者はすべて3食経口摂取が可能であった こと，言語聴覚療法において口腔に対するリハを 実施していたことが影響していると考えられた． また，舌圧を測定するためのプローブを口蓋に押 し付ける動作が評価回数を重ねることで動作に対 しての習熟効果が働いたことも改善の要因と考え られた．最大舌圧値の増加は，押し付け動作の習 熟による学習効果 32）があることも報告されてい る． 本研究の限界として，（1）最終解析患者数が必 要とされたサンプルサイズに満たなかったこと， （2）運動量や食事提供量の影響を検討できていな いことが挙げられる．これらは（1）統計解析の精 度を低下させた可能性，および（2）両群の消費エ ネルギーと摂取エネルギーに群間差やばらつきが 生じていた可能性があり，結果および解釈に影響 を与えたことが否定できない．今後は介入する対 象を十分に確保し，1日の総運動量や総摂取カロ リーを調査したうえで，BCAAの効果を検証し たい． 回復期リハ病棟に入院する脳卒中高齢者が BCAA強化栄養補助食品を12週間摂取すること は，歩行速度の改善効果が期待できることが示唆 された． 著者資格： ① 構想およびデザイン，データ取得，データ分析および解 釈において相応の貢献がある →藤井鈴，吉村芳弘，山出宏一，三田和広，山下修平 ② 論文作成または重要な知的内容に関わる批判的校閲に関 与した →藤井鈴，吉村芳弘，山出宏一，三田和広，山下修平 ③出版原稿の最終承認を行った →藤井鈴，吉村芳弘，山出宏一，三田和広，山下修平 【文献】 1） Strakowski MM et al：Malnutrition in rehabilitation. Am J Phys Med Rehabil 81（1）：77-78, 2002. 2） Yaxley A et al：The complexity of treating wasting in ambulatory rehabilitation：Is it starvation, sarcope-nia,cachexia or a combination of these conditions ？ Asia Pac J Clin Nutr 21（3）：386-393, 2012. 3） Sánchez-Rodríguez D et al：Sarcopenia, physical re-habilitation and functional outcomes of patients in a subacute geriatric care unit. Arch Gerontol Geriatr 59 （1）：39-43, 2014. 4） Marshall S et al：The consequences of malnutrition following discharge from rehabilitation to the com-munity：a systematic review of current evidence in older adults. J Hum Nutr Diet 27（2）：133-141, 2014.
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