高砂報第176号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 平成18年10月11日

高砂報第 176 号 平成 18 年 10 月 11 日 “葛飾高砂会”

第 100 回“葛飾高砂会”報告

加藤内科クリニック 「 糖 尿 病 と 高 血 圧 、 昼 食 会 ： 自 分 で 計 量 し ま し ょ う 」 糖尿病勉強会 真砂慶一郎・大越松司 担当 加藤院長・加藤管理栄養士 校正 平成 18 年 10 月 11 日(水)午前 11 時から午後 1 時 30 分まで、クリニックＢ_１集 会室にて食事会を兼ねて開かれました。 はじめに 加藤光敏 院長 “葛飾高砂会”は、平成９年２月に加藤内科クリニックの患者会として発足し、 現在の会員数は 320 名にまで発展しました。11 月 1 日にクリニック 10 周年、そ の 3 ヶ月後に患者会 10 周年を迎えます。また、“葛飾高砂会”糖尿病勉強会の報 告も今回で第 100 回（その間に行われた東糖協・日糖協関連行事報告を合わせる と累計 176 号）になります。 このように本会が継続発展してきたことを記念して、来春早々の適切な時期を 選んで、“葛飾高砂会”創立十周年の行事を行います。勉強会の記録は既に２冊 を発行しておりますが、その際に続編としての３冊目を皆さんにお渡しできるよ う、準備をしております。 当院では、“家庭医実習”として医学生を受け入れ、すでに５回の家庭医臨床 実習を実施してきました。今回はその６回目として、慈恵医大５年生の小豆島沙 木子さんに「糖尿病と高血圧」というテーマでお話して頂きます。 1. 糖尿病と高血圧～その２つには関係があるのか？～ 東京慈恵会医科大学５年 小豆島沙あ ず し ま さ木子き こさん 現在 2,000 万人以上の人が高血圧症といわれています。それは成人の 1/３ 以上になり、私たちの身近な病気の一つに入ります。しかも、糖尿病と高血 圧は密接な関係があります。 ●糖尿病のおさらい ・糖尿病とは----「血液のブドウ糖値“血糖値”が高

くなり、さまざまな全身症状を起こす病気」です。 ～診断基準～--・空腹時血糖値 126mg/dl 以上 ・随時血糖値 200mg/dl 以上 ・ 経口ブドウ糖負荷試験２時間値 200mg/dl 以上 ●糖尿病の種類 ①１型糖尿病---β(ベータ)細胞が破壊されたことによっ てインスリンの分泌がない。 ②２型糖尿病---インスリンの分泌低下、 インスリン抵抗性によるインスリンの相対的不足。いわゆる生活習慣によっ て発症する。 ③その他---遺伝子異常、他の疾患に伴うもの、妊娠糖尿 病など。 ●高血圧と糖尿病は関係があるの？ ・２型糖尿病患者の約 40％に高血圧が 合併するといわれます。 ・糖尿病患者の高血圧合併率は、一般の人の 1.5 ～2 倍あります。これはインスリン抵抗性によるものと言われます。 ・ 高血圧と糖尿病を合併した場合、心血管系の疾患の発生率は４～５倍になると いわれます。 ●フラミンガム・スタディ(研究)---収縮期(高い方の)血圧と、コレステロール など他の危険因子の有無別にみた、心臓血管系疾患の発症率を調べました。 その結果、血圧が高くなると心筋梗塞などの心血管系疾患の発症率が、右肩 上がりに高くなることが分かりました。 ※ (加藤院長)血圧が高いほど心血管系の病気が多い。それにコレステロ ールが高い人は更に発症率が高くなります。その上糖尿病が重なると、 もともと多い上に更に多くなります。また、喫煙は極めて良くありま せん。HbA_1cが少し下がっても、タバコをすっていると、かき消されて しまいます。したがってタバコをやめて、糖尿病の治療をすることが 大事です。 ●どうして２型糖尿病は高血圧を合併しやすいのですか？---２型糖尿病と高 血圧は、高インスリン血症、血清脂質異常や肥満などと相互に関連し、イン スリン抵抗性症候群をつくります。インスリン抵抗性は、高血圧に次のよう に関係しています。 ①腎臓のナトリウム再吸収の促進 ②交感神経系の緊張亢進 ③ナトリ ウム感受性(昇圧反応)の亢進 ④血管平滑筋細胞内のカルシウム増加、マ グネシウム減少 ⑤血管平滑筋細胞の増殖などを引き起こす----このよう なことから、高血圧を発症するといわれています。 ※(加藤院長)「塩分が多いと血圧が上がる」ことは誰でも知っています。 塩分が多くなると、血管の中を流れている血液の量が多くなり、血 圧が上がってきます。例えば、風船に少しだけ水を入れると圧が高 くなります。更に水を入れると、だんだん圧力が増加していきます。 それと同じように、塩分を多くとると血液量が増え血圧も高くなり ます。 交感神経系の緊張亢進とは、例えば“かあっと”怒った後、血糖 を測ると 50mg/dl くらい上がる場合があります。それは交感神経が 緊張して血糖を上げているのです。 ナトリウム感受性の亢進とは、同じ高血圧でも、塩をとったとき に血圧の上がりやすい人と、そうでもない人に分かれます。しかし、

塩分摂取は少なめにしましょう。血管平滑筋細胞の増殖とは、血管 の壁に線維がはびこることにより、血管を硬くします。その結果、 動脈硬化が起こるのです。 ●インスリン抵抗性と高血圧（インスリンの働きが悪くなると、なぜ高血圧に なるのか？） インスリン抵抗性とはインスリンの働きが悪い状態です。インスリンの作 用が十分に発揮されないため、膵臓は更にインスリンを分泌し「高インスリ ン血症」になり、かろうじて血糖値を正常範囲に維持しています。 ① 高インスリン血症になると交感神経を興奮させ、その結果血管が収縮しま す。 ② 腎臓からのナトリウムの排泄を抑制し(再吸収をすすめ)て、体内にある食 塩の量が多くなる。その結果、食塩濃度をうすくするための浸透圧が働き、 体内の水の量(体液量)が増加します。 --→①と②の原因で血圧が上昇します。 ●高血圧症とは----２つに分類できます。 ①本態性高血圧 : はっきりとした原因が分からない高血圧 ②二次性高血圧 : 具体的に特定できる原因のある高血圧---(例)腎疾患、 妊娠、経口避妊薬、特定の薬、アルコール濫用、ホルモン失調など ---高血圧のほとんどは本態性高血圧といわれています糖尿病との合併も 殆んどが本態性高血圧です。 ●血圧とは 心臓が送り出した血液が血管壁を押す圧力です。糖尿病患者の目標値は 120mmHg(収縮期)/80mmHg(拡張期) ･収縮期とは、心臓が収縮して血液を押 し出すときの圧力。 ･拡張期とは、弛緩して心臓に血液が入るときの圧力。 ●血圧はなぜ下げなければならないの？ 高血圧を放っておくと、動脈硬化が進行しやすく、脳卒中、心筋梗塞や腎 臓の障害などの病気が増え、寿命を縮めることになります。 例えば、脳卒中になる頻度は、上の血圧が 160mmHg の人は約６倍。 上の血圧が 200mmHg の人は約１０倍以上に なり、これに糖尿病や高脂血症が合併していると、この頻度は更に高くな ります。 ※ (加藤院長)血管は血圧が上がるとふくらむのを防ごうとします。血管 の平滑筋(血管や内臓にある筋肉)細胞が線維をはびこらせて、圧力 がかかっても耐えられるように血管を硬くします。硬い血管はもろい ため破れやすくなります。破れたところの周囲に血液が血栓を作り、 それがはがれて運ばれ、心筋梗塞や脳梗塞の原因となります。最近は、 良い血圧降圧剤ができたので、昔に比べ脳出血で亡くなる人は少なく なりました。 ●いつから高血圧？ 収縮期血圧 130mmHg 以上、拡張期血圧 85mmHg 以上を高血圧といいます。 それで、治療はいつから必要かといいますと、【140/90mmHg】どちらかの数

値が、これ以上になったときが目安です。 ●本態性高血圧の発症要因 ・生活環境因子 50％---具体的な内容---①食塩の過剰摂取 ②過食そし て肥満 ③アルコールの過剰摂取 ④カリウムやカルシウムの摂取 不足 ⑤タバコ ⑥ストレス ⑦運動不足---以上のような生活環 境が原因しているので、自分自身で気をつけることが大事です。 ・遺伝的因子 50％---具体的な内容---①脳・神経系の異常 ②腎臓の異 常 ③心臓・血管系の異常 ④内分泌因子(ホルモン)の異常 ※ (加藤院長)お酒を飲んだ次の日の朝、空腹時血糖が高く、血圧の高い 人が多く見られます。したがって、お酒は少したしなむ程度が大事で す。カリウム、カルシウムの他にマグネシウムの摂取不足に気をつけ ましょう。マグネシウムを摂ると血管がリラックスして、血圧は下が りやすくなります。遺伝的因子も確かにありますが、生活習慣をきち んとして気をつけることが大事です。 ●高血圧の症状 ・頭痛(必ずしも血圧の高さとは関係しない。軽い頭痛でも血圧が高い場合 があります。) ・胸痛(狭心症や心筋梗塞の可能性があります。) ・動悸(特別な心疾患ではないが、高血圧で良く見られる症状です。) ・肩こり(自覚症状を訴える人が多い。) ・その他 : めまい、不安定感、 夜間排尿 などがあります。 ----普段このような症状がある人は、高血圧になっている可能性があるので 要注意です。 ※ (加藤院長)脈拍が多いように自覚するのが動悸です。たいして脈が増 えていなくても感じるときがあり、不整脈を動悸として感じるときも あります。 ●高血圧で起こる合併症 ・高血圧と関連性の高い合併症----脳出血、左心室肥大、うっ血性心不全、 腎不全、解離性大動脈瘤、悪性高血圧、高血圧性脳症 ----以上、どれも命にかかわる重大な症状です。 ・ 動脈硬化と関連性の高い合併症----脳梗塞、心筋梗塞、冠動脈硬化(狭心症、 心筋虚血、不整脈、伝道障害) ●動脈硬化とは？----糖尿病で関係してくるのが動脈硬化です。 ・血管の老化現象→歳をとると血管が次第に硬くなっていきます。 ・動脈の壁にコレステロールやカルシウムなどがたまり、血管の内腔が狭く なり、弾力性もなくなって硬くなり、血液がスムーズに流れなくなる。 ・悪化すると心筋梗塞や脳卒中などを引き起こします。 ●高血圧だと糖尿病にどう悪いの？ ・糖尿病に高血圧が合併すると、血管の壁の損傷に始まる動脈硬化が促進さ れます。 ・その結果、冠動脈疾患(狭心症、心筋梗塞)、心不全、脳血管障害(脳梗塞) や抹消動脈疾患(閉塞性動脈硬化症、足壊疽)など、糖尿病患者の寿命

を左右する大血管障害の発症及び死亡率が高くなります。 ・心臓血管の死亡率は、一般人口の５倍、更に腎症が加わると３０倍に増加 します。----糖尿病と高血圧の合併は極めて悪いことです。 ※ (加藤院長)危険が幾つか重なると、急速に血管の病気が増えます。糖 尿病を良くするのは大変難しいことです。しかし血圧の改善は、そう 難しいことではありません。したがって、血圧を正常に保つことは非 常に大事なことです。 ●治療----130/85mmHg 未満の正常血圧に維持することを目標とします。 ・そのために体重の適正化→体重を 5％減量するだけで糖脂質代謝の改善の みならず、降圧効果が期待できます。また塩分制限と薬物療法も必要です。 ※(加藤院長)体重を 5％減らすだけで大きな違いがあります。例えば、 体重 70Kg の人が 3.5Kg 減量するだけで大きな効果が出ます。ところ で、体重が減るときにどこの脂が減りますか？ それは内臓脂肪です。 その結果インスリンが効きやすくなり、血圧も落ち着いてきます。 体重の適正化はBMI＝22Kg/m2_{が目標値です。BMIは体重(Kg)を身長(m)の２乗} で割った数値です。例えば、身長 160cmの人の適正体重は 56Kgで、身長 170cm の人の場合は 64Kgくらいが適正です。 ・食事療法--糖尿病に対するカロリー制限や、炭水化物・タンパク質・脂質比 は高血圧を合併しない糖尿病症例と同様に行います。 ・運動療法--→うっすらと汗をかく程度の歩行を１日 20 分から 40 分、週３回 以上行うことが大切です。 ※(加藤院長)うっすらと汗をかく、今は涼しいので汗をかかないかも知れ ませんが、心臓に自身のある人で、筋肉を増やしたいと思っている場合 は小走りで走り、その後速度を落として息を整え再度小走りで走る。そ れを繰り返すのが良いでしょう。 ・塩分制限--→１日の塩分摂取量を 6～7g に制限します。ラーメン 1 杯の塩分 は大体 10g くらいあります。 ・カルシウム、マグシウムの制限--→それにはカリウムなどを多く含む野菜な どを摂るのが良いでしょう。 ・嗜好品の制御--→禁煙・アルコールの制限(エタノール量で 1 日 20～30ml ま で) アルコール濃度 5％のビールの場合、缶 1 本が目安です。 ・ 薬を決められた量、決められた時間に飲むことが大事です。 ●薬物療法----①降圧薬の効果は個人差があるため、自分にあった薬を見つけ て、長期間服用することが大切です。 ② 薬の種類として次のものがあります。・利尿薬 ・交感神経抑制薬 ・カ ルシウム拮抗薬 ・アンギオテンシン変換酵素阻害薬 ・アンギオテンシ ンⅡ受容体拮抗薬 ●利尿薬---①体の中の水分や塩分を、腎臓から利尿作用によって排泄し血圧を 下げます。 ②教科書的にはインスリンの分泌を低下させる作用があり、イ ンスリン抵抗性を悪化させるとして、糖尿病には注意して用います。 ③副作用としてカリウムの低下、尿酸値の上昇、糖尿病の悪化などがあります。 ※ (加藤院長)教科書的にはとありますが、私も昔は利尿薬はインスリン 抵抗性を悪くするから良くないと考えていました。しかし、利尿薬は

人によって良く効きます。日本人は結構塩分を摂るので、利尿作用で 塩分を尿とともに排泄すると、血圧は必ず下がります。利尿薬は価格 も安く、患者の負担も軽くて済みます。そのため利用している人はそ れほど少なくはありません。 ● 交感神経抑制薬----①自律神経の 1 つである交感神経は、血管を収縮させた り、心臓の働きを高めたりして血圧を上げます。 ②この交感神経を抑制す ると血圧が下がります。 ③若い人、脈拍数の多い人、ストレスで血圧の上 がりやすい人、狭心症や心筋梗塞を合併している人に特に有効です。 ④副 作用として、たちくらみ、脈拍数の減少、気管支喘息の悪化、倦怠感、β(ベ ータ)遮断薬は糖尿病を悪化させることがあります。 ● カルシウム拮抗薬----①血管の収縮は血管壁にある筋肉の細胞内にカルシウ ムが増えることによって起こります。このカルシウムが増えるのを抑制す るのがカルシウム拮抗薬です。 ②心筋梗塞や脳卒中、腎障害を合併して いる人には特に有効です。 ③副作用もわずかで、現在日本で一番良く使 われています。 ④副作用としては、足の浮腫、顔のほてり等があります。 ⑤インスリン抵抗性を改善するといわれています。 ● アンギオテンシン変換酵素阻害薬(ACE 阻害薬)----①血圧を上げるレニン・ アンギオテンシン系という物質のアンギオテンシンの活性化を抑えて血圧 を下げます。 ②塩分を腎臓から排泄する作用や、心臓肥大を改善する作 用もあります。 ③心臓肥大や心臓の機能が低下している人に有効です。 ④副作用として、からせきがあります。 ⑤インスリン抵抗性を改善する といわれています。 ※ (加藤院長)糖尿病の患者には、この ACE 阻害薬はインスリンの効きを 非常に良くします。血糖の改善効果も期待できます。心臓にも良いと いわれています。特に尿タンパクを減らす作用があり、腎臓にも良い 薬です。しかし、コンコン咳が出る人は避けた方が良いでしょう。 ●アンギオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)----①レニン・アンギオテンシン系の アンギオテンシンⅡは、受容体と結合して血圧を下げます。この受容体と結 合し、作用を阻害して血圧を下げます。 ②ACE 阻害薬と同じように使われ ます。 ③特徴的な副作用はありません。 ④インスリン抵抗性を改善する と言われています。 ※ (加藤院長)ARB は、非常に新しく近年に発売された薬です。ACE 阻害薬 以上の血管保護作用があります。難点は価格が高いことです。 ●薬物療法の注意点----①高血圧は自覚症状が乏しく、薬も長期間飲み続けな ければならないため、薬を飲もうとしない人が多く見受けられますが、高血 圧を放置することは、脳卒中や心筋梗塞を引き起こし命が危険にさらされま す。 ②薬物療法は高血圧の原因を取り除く根本的な治療ではありません。 血圧が下がったからといって、薬をやめると血圧はまた上がってきます。 ③薬を飲んだり飲まなかったりすると、かえって体に悪影響があるといわれ ています。 ※ (加藤院長)血圧には時期的なものがあります。夏の間は血圧が下がる

ので、薬を少し減らそうといって減らしても、秋から冬へかけ血圧は 上がってきます。薬を飲み続けることが大事です。 ● つまり----①薬を決められた量、決められた時間に服用することが大切です。 ②薬を勝手にやめたり、飲んだり飲まなかったりすることは良くありません。 ●予防法→健康的な生活習慣を維持することです。----それは---①禁煙 ②減 量(食事のカロリー制限と運動) ③アルコールは適量に ④塩分摂取減ら す ⑤ストレスを減らす----ことです。 Ｑ:現在、大学で「高血圧と糖尿病」に関する勉強をされていて、何か感ずる所 がありますか。 Ａ(小豆島さん):今、メタボリックシンドロームへの関心が高まっています。高 血圧、糖尿病、高脂血症、肥満が合併することに私も興味を持っています。 高血圧と糖尿病は今まで関係があるとは思っていましたが、詳しくは知りま せんでした。先ほどの加藤先生のお話にありましたように、高血圧と糖尿病 を併発した場合、先ず血圧を下げる努力をすべきだと思います。血圧を下げ るということは糖尿病の患者さんにとって、とても大事なことであることが 良く分かりました。 ※(加藤院長)高血圧はインスリンの効きを悪くします。その原因は運動不 足、食べ過ぎによるものです。したがって運動し、ほどほどに食べてい れば、インスリンの効きも良くなり、その結果全てが良くなります。血 圧の高い人はウォーキングすると血管がリラックスして血圧が下がりま す。血圧を下げるという飲料があります。確かに少し下げる力はあるよ うです。ミネラルなどが不足している人には、多少の効果はあるでしょ う。高血圧の人は薬を必ず飲みましょう。そして、血圧を 120/80mmHg に 設定することが大事です。 ※（加藤院長）立派な、わかりやすい発表だったと思います。 2.食事会：自分で計量しましょう 加藤則子 管理栄養士・糖尿病療養指導士 今日は高砂駅前コロッケ屋さんの、「焼き豚弁当」を用意しました。ごはん を別に用意しましたので、各自の量を食器に測って弁当に入れてください。 料理の品目 ・焼き豚---100g ・切干大根---22g ・もやしとわかめの酢の物--39.8g ・ キャベツ---30g ・ いちじく---35g ・ ごはんを 150g とした場合 合計----376.8g になります。 ※ マカロニとポテトサラダ、ソーセージのフライははずし、酢の物とい ちじくを加えてあります。 食事の摂取内容は次のようになります(昼食・焼豚弁当) 重量 376.8g エネルギー 521Kcal 蛋白質 25.8g 脂質 10.3g 炭水化物 79.8g カルシウム 62mg 鉄 1.4mg ナトリウム 1599mg リン 358mg 水分 254g 食物繊維 2.8g

〇皆さんに、「糖尿病食事療法のための食品交換表による６つの食品グループ」 という資料をお配りしました。その中に、「栄養バランスの良い食事にする ための単位配分例」という表があります。そこに私がペン書きで記入した数 値は、あなたの身長と標準体重から計算したあなた個有の指示エネルギー量 を、Kcal と単位数で表したものです。これを目安に食事をすることをお勧め します。例えば、指示エネルギー量が 1,760Kcal の場合は 22 単位です。ご はんは 3 単位で 150g ですので、この方が仮に 3 食 150・150・150g とごはん を食べたとしますと、1 日に食べる表 1 が 10 単位の場合は、残り 1 単位あり ますので、ジャガイモ 1 個あるいは、とうもろこしの半分を献立に加えて食 べます。それで 1 日分合計 10 単位になります。 例えば「今日はお芋を食べたい。にぎりこぶし 1 個分くらいのジャガイモ を食べたい」と思ったとき、1 日分の表 1 の単位が９単位であれば、ごはん の量を 1 回 100g 減らすことで調整できます。 このお弁当に乾燥わかめは 1g 入っていますが、1 日に欲しい量としては 3g くらいです。海藻類は沢山食べて欲しいと思います。 ここに添えた果物は 1 カップ約 40g 入っています。「いちじく」１／２個 ですが、食品交換表では 3 個で一単位です。 食物繊維も大事です。今日は白いごはんのほかに麦ごはんも用意しました。 麦は噛み応えがあり、食物繊維、ミネラルも多く含みます。 この豚肉は 100g あります。100g の豚肉を食べると、食品交換表(表 3)で の 1 日の量としては、豚もも肉 60g ですから表３が多い献立です。 この弁当を 150gのごはんで食べた場合のカロリーは、大体 550Kcalくらい になります。豚肉が多く、ビタミンＢ_１が多い献立になっています。切干大 根が入っているので鉄分も多めです。また、油料理が入っていないので、油 分が少なくなっています。 食事をしながら互いの自己紹介・弁当の内 容や体験を話し合うなど、貴重なひと時を過 ごしました。 （ 不許転載、患者会使用可 加藤内科クリニック 加藤光敏、加藤則子）