保育園名 （児童名 ） （児童名 ） ※ 以下、事業主がすべて記入してください。 就労している ことを証明します。 就労予定である 正 規 雇 派遣・臨時・パート 年 月 日 採用 年 月 日～ 年 月 日 期間更新あり ・ 期間更新なし シフト制 （ あり ・ なし ） 時 分 ～ 時 分 1日平均 時間勤務 時 分 ～ 時 分 月収 平均 円 （日給 円） （時給 円） 平成 年 月 日 事業所名 住所 責任者氏名 ㊞ 電話番号 ● 注意事項 ● ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。 ※ 勤務形態や勤務先が変更になった場合は、証明書を再提出してください。
就 労 証 明 書
１．住所 ２．氏名 期 間 更 新 就 労 日 数 上記の者は、次のとおり 雇 用 形 態 就 労 期 間 １か月平均 日 ※ 「就労予定」での証明の場合、就労開始日以降に「就労中」の証明を再提出してください。 シフト制 有無 ※休憩時間を含む ※シフト制の場合はこちらに記入 時 分 から 時 分 まで 勤 務 地 収 入 額 職 種 勤務時間帯 休日 □ 月曜 ・ 火曜 ・ 水曜 ・ 木曜 ・ 金曜 ・ 土曜 ・ 日曜 □ 祝祭日 □ 不定休 （ ） 1日当りの平均就労時間 ※休憩時間を含む ※休憩時間を含む 1日平均 時間※以下の太枠内は、事業主がすべて記入してください。 従事者名 具体的作業内容事業内容および １ヵ月の就労日数 （※休憩時間含む）1日の就労時間 日 時 分～ 時 分1日当り 時間 日 時 分～ 時 分1日当り 時間 日 時 分～ 時 分1日当り 時間 日 時 分～ 時 分1日当り 時間 事業主氏名： ㊞ 事業所電話番号： 平均収入： 円 ・就業予定の場合（見込） 円 三井郡大刀洗町長 様 平成 年 月 日 保護者住所： 保護者氏名： ㊞ ● 注意事項 ● ※ 勤務形態や勤務先が変更になった場合は、証明書を再提出してください。 ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。 内容等が変更になった場合は、証明書を再提出してください。 上記のとおり相違ないことを申し立ていたします。 就業者（保護者）の収入 確定申告の有無：（□している・する予定〔 月 日頃〕 ・ □していない） ※ 不正な事実が判明した場合は、入所を取り消します。
自 営 業 申 立 書
（児童名 ） （児童名 ） 保育園名（ ） 事 業 所 情 報 事業所名： 営業時間： 時 分 から 時 分 まで 事業所住所：保育園名 （児童名 ） （児童名 ） ※以下の太枠内は事業主がすべて記入してください。 ※ 年間に作付け出荷している作物名および作付面積 面積内訳 （野菜等作物名 ： ） （野菜等作物名 ： ） （野菜等作物名 ： ） （畜産種名 ： 頭 ・ 羽） その他 出荷の有無 （ 有 ・ 無 ） 農業従事者名 （児童の保護者等） １ヵ月の就労日数 １日の就労時間 （※休憩時間含む） 日 午前 時～ 午後 時1日当り 時間 日 午前 時～ 午後 時1日当り 時間 日 午前 時～ 午後 時1日当り 時間 （住所） （氏名） ㊞ 三井郡大刀洗町長 様 平成 年 月 日 保護者住所： 保護者氏名： ㊞ ● 注意事項 ● 上記のとおり農業に従事していることを申し立てます。 ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。 内容等が変更になった場合は、証明書を再提出してください。
農 業 申 立 書
合計作付面積 （ 町 反 畝 ）又は（ ha ・ ㎡ ・ a ） 事 業 主 ※就業者（保護者）と異なる 場合のみ記載 就業者（保護者）の収入 確定申告の有無：（□している・する予定〔 月 日頃〕 ・ □していない） 平均収入： 円 ・就業予定の場合（見込） 円 ※ 不正な事実が判明した場合は、入所を取り消します。保育園名 （児童名 ） （児童名 ） 無 ・ 有 （ ） 級 無 ・ 有 要介護度（ ） １ヵ月平均 日 １日平均 時間 上記のとおり相違ないことを申し立てます。 三井郡大刀洗町長 様 平成 年 月 日 保護者住所： 保護者氏名： ㊞ ● 注意事項 ●
介 護 申 立 書
住所 障害者手帳 住所 介護保険認定 ※介護される方の介護保険証または、身体障害 者手帳をお持ちの場合はコピーを添付してくださ い。身体障害者手帳1～3級、療育手帳、精神障 害者保健福祉手帳、特別児童扶養手当証書、 介護保険証（要介護2～5）がない場合は診断書 の添付が必要です。 現在の状況と 日常生活 （氏名） （昭和・平成 年 月 日） 保護者との続柄（ ） 治療病院名 内容等が変更になった場合は、証明書を再提出してください。 ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。 氏名・生年月日・続柄 疾病等名 通院・往診年月 昭和 ・ 平成 年 月 日 から 氏名・生年月日 （昭和・平成 年 月 日生） 昭和 ・ 平成 年 月 日 から 介 護 す る 人 介 護 さ れ る 人 介護を始めたとき 介護日数・介護時間 介護の内容 ※ 不正な事実が判明した場合は、入所を取り消します。保育園名 （児童名 ） （児童名 ） ※ 以下の太枠内は内職委託者がすべて記入してください。 単価： 円 支払予定額（1ヶ月当り）： 円 ※以下の太枠内は就業者（保護者）本人が記入してください。 上記のとおり相違ないことを申し立ていたします。 三井郡大刀洗町長 様 平成 年 月 日 保護者住所： 保護者氏名： ㊞ ● 注意事項 ● ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。 1日当りの平均就労時間 1日当たり 時間 作業する曜日 □ 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 □ 変則的（詳細： ） 上記のとおり相違ないことを証明します。 1ヶ月当りの平均就労日数 1ヶ月当り 日 三井郡大刀洗町長 様 証明日： 平成 年 月 日
内 職 証 明 書
※ 「委託予定」での証明の場合、委託開始日以降に「委託中」の証明を再提出してください。 年 月 日から（□委託中 □委託予定 ） 証 明 欄 ※内容について照会 させていただくことが ありますので、担当者 名の記入をお願いし ます。 作業時間帯 時 分 から 時 分 まで ※休憩時間を含む 所在地： 事業所名： 代表者名： ㊞ 電話番号： 担当者 （ ） 内職委託（予定）年月日 具体的作業内容 工賃保育園名 （児童名 ） （児童名 ） ※以下の太枠内はすべて事業主が記入してください。 上記のとおり相違ないことを証明します。 三井郡大刀洗町長 様 証明日： 平成 年 月 日 所在地： 事業所名： ㊞ 代表者 ： 電話番号： 担当者（ ） ● 注意事項 ● 休業とはなりません。 ※ 復職後は、「復職証明書」（町指定様式）の提出が必要です。 就労者（取得者） ※出産日以降に証 明をお願いします。 ※内容について照会 させていただく場合 がありますので、担 当者の記入をお願い します。 ※ 育児休業期間は、「育児休業、介護休業等育児又は家族介護を行う労働者の福祉に 関する法律」及び「労働基準法」又はこれらに基づく労働協約、就業規則および労働契約に より定められた期間に限ります。なお、現在雇用契約が継続（締結）していない場合は育児 育児休業期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 産後休暇期間 平成 年 月 日 まで ※保護者の育児休業に伴い既に施設・事業を利用している児童（在園児）の継続については、 保護者の諸事情等を勘案した上で、産後1年以内は継続利用を認めております。 証 明 欄 ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。
産後休暇・育児休業証明書
（住所） （氏名） （昭和・平成 年 月 日） 出産日 平成 年 月 日 ※出産日以降に証明してください。保育園名 （児童名 ） （児童名 ） ※以下の太枠内はすべて事業主が記入してください。 上記のとおり相違ないことを証明します。 三井郡大刀洗町長 様 証明日： 平成 年 月 日 所在地： 事業所名： ㊞ 代表者 ： 電話番号： 担当者（ ） ● 注意事項 ● ※内容について照会 させていただく場合 がありますので、担 当者の記入をお願い します。 ※ 復職後、勤務形態や勤務時間等に変更がある場合は、「就労証明書」（町指定様式）の提出も必要です。 復職日 平成 年 月 日 ※復職日以降に証明してください。 証明欄 ※復職日以降に証 明をお願いします。 ※ 印・証明日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。
復職証明書
（産前産後休暇・育児休業復帰用）
就 労 者 （住所） （氏名） （昭和・平成 年 月 日） 取得していた 休業等の種類 産前産後休暇 ・ 育児休業保育園名 （児童名 ） （児童名 ） ①妊娠・出産 ②疾病・障害 ③就学 ④就労予定 ⑤その他 （ ） 保護者等氏名 該当する番号に○をつけてください 三井郡大刀洗町長 様 平成 年 月 日
保護者
住 所 氏 名 ㊞入所理由申立書
上記のとおり申し立てます。 保育が必要な理由をくわしく具体的にご記入ください保育園名 （児童名 ） （児童名 ） 私は、現在求職中であるため、就労証明書を町に提出することができません。 そこで、私は子どもが保育所（認定こども園）へ入所してから９０日以内（入所日から９０日後の属する月の 月末まで）に就職し、就労証明書を町に提出することを誓約します。 なお、提出締切日に就労証明書を提出することができない場合は、保育の実施を解除（入所している 施設を退所）される措置を受けても異議を申し立てません。 平成 年 月 日 三井郡大刀洗町長 様 （住所） （氏名） ㊞（昭和・平成 年 月 日生） ● 注意事項 ● （例： 就労が決定した場合は、「就労証明書」の提出が必要となります。） ※ 求職中に保育所の利用が決定した場合、保育短時間での利用となります。 ※ 求職活動中の入所が認められるのは、年度内で通算90日（3ヶ月）です。例えば、求職活動中として １ヶ月間保育所を利用した後、就労し離職した場合でも、再度求職活動中の期間として認められるのは ２ヶ月間です。年度内に再度90日（3ヶ月）の求職期間を設けることはできません。
求職中申立書（誓約書）
※ 印・申立日のないものは無効です。記載内容の訂正の際は、訂正印が必要です。 （申立人） ※保育認定の要件が変更となった場合は、子ども課へ別途保育が必要なことを証明する書類の提出が必要です。これは、保育所（園）入所申請のために大刀洗町教育委員会子ども課に提出するものです。 健康状態等の把握は、入所するにあたって必要な情報になってきますので必ずご記入ください。 きょうだいで申込みされる場合は、児童１人につき１枚づつ提出してください。 生年月日 性別 お子さんに当てはまるところを○で囲み、（ ）に記入してください 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 平成 年 月 日 現在、治療中の病気やケガなどはありますか はい ・ いいえ 病名等 （ ） 病院名 （ ） その他、健康や発達面、くせなど気になることががありましたらご記入下さい 【記入欄】 ここに記載されている内容を、利用する特定教育・保育施設又は特定地域型保育事業 者に対して提示することに同意します。 10 身体障害者手帳や療育手帳はお持ちですか はい ・ いいえ 身体障害者手帳（ 級 ） ・ 療育手帳 ・ 特別児童扶養手当 共 通 7 食物アレルギー等はありますか はい ・ いいえ アレルギーの種類 （ ） 8 今までに大きな病気や大きなケガなどはありますか はい ・ いいえ 病名等 （ ） いつごろ （ 頃 ） 9 11 はい ・ いいえ 話をするとき、お子さんと目線が合いますか はい ・ いいえ ひどく落ち着きがないことがありますか はい ・ いいえ 「絵本を取って」など簡単な大人の指示がわかりますか はい ・ いいえ ３ 歳 以 上 児 「おかし ちょうだい」など２語文を話すことはできますか はい ・ まだ 絵本などをしっかり聞くことができますか はい ・ まだ よじ登ったり、飛び降りたりすることはできますか はい ・ まだ ３ 歳 児 未 満 首がすわりましたか はい（ ヶ月頃） ・ まだ 一人でおすわりをしますか はい（ ヶ月頃） ・ まだ 歩きはじめたのはいつですか 怪獣ごっこやままごとなど、ごっこ遊びができますか はい（ ヶ月頃） ・ まだ 意味のある言葉(パパ・ママなど)をいくつか話せますか はい（ ヶ月頃） ・ まだ 後ろから名前を呼ぶと振り返りますか ふりがな 児童名 平成 年 月 日 質問内容 回答欄 はい ・ いいえ
保育園名 （児童名 ） 世帯員氏名 続柄 ① － － ② － － ③ － － ④ － － ⑤ － － ⑥ － － ⑦ － －
