リウマチ・関節疾患・膠原病の専門外来における在宅医療の取り組み

全文

(1)リウマチ・関節疾患・膠原病の専門外来における在宅医療の取り組み研究報告書. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団助成２０１４年度前期一般公募. 研究代表者（助成申請者）山口優美医療法人社団康明会康明会荻窪クリニック平成２７年８月３１日.

(2) （１）背景・目的近年、医療が専門細分化したため、大学病院外来には高齢患者が難病などの慢性疾患に罹患している場合（リウマチ・関節疾患、膠原病など）、通院困難または急性疾患で入院となる時点まで（転倒による骨折・肺炎など）通院を継続する傾向がある。中には、自力で通院できず、毎回家族やヘルパーに外来に車椅子で付き添われて受診する患者もおり、検査や診察に半日近くかかり、患者本人はもとより家族や周囲の人の介護負担も考慮すべきである。本来、逆紹介をすすめる大学病院としては、地域の開業医、在宅医の先生にこのような症例を紹介し繋げていくべきだが、患者本人の “もう数十年東大に通っているから、通えるだけは来たい”、 “専門の病気なので、特殊な薬を飲んでいるので大学でいろいろ検査してもらわないと不安”、 “足腰は悪いが、東大ならタクシーで通いやすい、自宅の近くの整形外科クリニックはかえって行きづらい”“何かあった時に東大に入院したいから”などの希望もあり、なかなか逆紹介がすすまない現状にある。少なくとも、大学病院に頻繁に（月 1 回の検査や、2 週に 1 回注射する必要があるリウマチに対する治療など）通院するのが困難になった場合、かかりつけ医に通院または往診で普段の状況を診てもらうことが必要である。専門外来には 3-6 か月に 1 回介護者付き添いで通院し、検査や内服調整を行い、かかりつけ医の先生に今後の在宅療養における注意点などお伝えできれば、患者本人および家族にとっても負担となる無理な通院が減り、病状悪化の予測をつけながら緊急入院を回避することによって自宅で過ごせる時間が長くなる。患者にとっても、かかりつけ医と病院専門医の両方の視点から体全体と難病を治療・ケアしてもらえている満足感は向上し、医師同士も情報共有しながら継続して一人の患者を診られるため、心的負担が軽減し、最期まで患者に関われる満足感も向上すると考えられる。関節疾患患者の場合、外来には車椅子で介護者に付き添われ通院するが、自宅での ADL、生活困難感を外来では把握しきれないことが多い。しかしながら、急性疾患で入院してから退院時に在宅医療・介護を導入・調整するよりも、外来時から在宅医療の導入も視野に入れ、外来通院からそのまま在宅医療に移行することが、患者の QOL の向上に利点があると考えられ、認知症高齢者でも同じことが言える。そこで、外来に通院しているリウマチ・関節疾患、膠原病などの慢性疾患を有する高齢患者を対象に、自力通院が困難となってくるタイミングで地域の開業医または往診医に紹介し共に診療していただき、病院専門医と並走しながら最終的に患者を地域につなげていくモデルの構築について研究する。.

(3) （２）方法研究対象者として、・アレルギー・リウマチ内科外来に通院中の患者・外来に付き添いを必ず必要とする患者・要介護認定を受けている（ADL 低下）、主治医意見書を書いている患者・75 才以上（後期高齢者）・他にかかりつけ医を持たず、東大で多くの科に通院している患者（他科との調整は必要である）・高齢の通院困難患者を想定しているが、若くても高度間質性肺炎、悪性関節リウマチなどの特定疾患を有し介護を受け通院困難な方も、場合によっては考慮する上記の患者を東大病院. アレルギー・リウマチ内科外来（山口担当. を挙げる。. リウマチ在宅相談. 外来）に紹介していただき、在宅医療の必要性を検討・評価する。評価内容として、・関節リウマチなど原疾患の治療内容、身体機能の評価（HAQ、DAS28）・介護度・認知機能（HDS-R、MMSE）を含む高齢者総合的機能評価（CGA）・患者や家族の希望（在宅医療がよいのか、近医通院がよいのか）を挙げる。患者が在宅医療を希望した場合、患者の住まいが東大病院近隣または杉並区ならば、水道橋東口クリニックまたは荻窪クリニックより山口が訪問診療をし、患者の住まいが東大近隣でなければ地域のかかりつけ医、在宅医療をしているクリニックに紹介する（診療科にリウマチ・膠原病が入っているとなおよい）患者を紹介する際は、リウマチ・膠原病に関してはいつでも東大病院アレルギー・リウマチ内科にコンサルトできることをかかりつけ医に伝える。当科として判断すべき症例についてはチャートラウンドで適宜検討し、その内容をかかりつけ医にも報告する。患者は地域のかかりつけ医に通院または訪問診療を受けながら、3-6 か月に 1 度、東大病院外来に受診する。そうすることで、かかりつけ医（主治医）と病院専門医（副主治医）が病状理解を共有し、かかりつけ医は病院専門医に適宜コンサルテーションができることで、切れ目のない医療を患者に提供することができ、患者も安心して在宅療養を継続できる。普段からの病状コントロールで予期せぬ悪化からの緊急入院を抑制でき、患者および家族の満足度につながると考える。患者 3 か月~6 か月に一度の診察. いつもの往診・外来. （外来または訪問）大学病院医師. かかりつけ医. （専門医・副主治医）スムーズな情報のやり取り. （主治医）.

(4) （３）実践結果１）東大病院アレルギー・リウマチ内科でのリウマチ在宅相談外来開設平成２６年７月より、アレルギー・リウマチ内科医局内に周知し、患者さんに配布する紙を外来ブースに設置し、興味のある患者さんに外来の存在を発信していった（添付資料１）。当科外来担当医からの紹介や、患者自ら希望され、当初月に２人くらいのペースで初診患者があった。その症例報告を平成２６年９月１１日. 第3回. RA 治療の病診連携を考え. る会にて発表した（添付資料２）。演題名「リウマチ在宅相談外来の取り組み」。まず、本研究のきっかけとなった症例を提示し（シェーグレン症候群，関節リウマチの 83 歳女性、現在自宅近くの老人保健施設に入所中）、７月―９月までに紹介を受けた患者４例について報告した年齢. 東大通院診. 性別. 療科. N.S. アレリウ. (88F). 主病名・合併症. 入院歴. 関節リウマチ、シェーグレン症. １回. 候群、多発脳梗塞、骨粗鬆症. 脳梗塞. 介護度. 申請中. 内服種類. ７種類＋注射（テリボン）. K.K. アレリウ. 皮膚筋炎、慢性心不全、骨粗鬆. １回. (80F). 循環器. 症. 皮膚筋炎. K.R. アレリウ、. シェーグレン症候群、反応性関. ２回. (79F). 泌尿器科. 節炎、膀胱がん. 泌尿器科. S.M. アレリウ、. 関節リウマチ、変形性膝関節. ３回（発熱、. (86F). 老年病科. 症、認知症、糖尿病、骨粗鬆症. 腎盂腎炎、偽. なし. ２１種類＋注射（テリボン）. なし. ７種類＋目薬４種類. 要介護２. １０種類＋注射（プラリア）. 痛風）. 実際、2 か月本外来を実践して感じた、地域への移行が困難な要素として、 ① 患者さん自身が長く東大にかかっていて，他にかかるのに抵抗がある場合 ② 外来に付き添う家族は同居していない，または日中独居で，普段の状況が把握しきれない場合 ③ 必ずしも在宅医療にすぐつなぐものではなく，近くの病院や診療所の外来を探す必要がある ④ 何かあれば，救急車で東大病院に来た方が早い，いつも入院できています，と言われるご家族が２例あった ⑤ 他科との調整が必要なため，すぐに在宅移行は無理 ⑥ かかりつけ医を持つことの重要性を患者さん，ご家族に理解いただく機会が必要が挙げられた。このことを踏まえ、外来を継続し、平成２７年４月２４日. 第５９回日本リウマチ学会. 総会・学術集会にて、「大学病院におけるリウマチ在宅相談外来の取り組み」、平成２７年.

(5) ４月２５日. 第１７回日本在宅医学会もりおか大会にて「東大病院におけるリウマチ在宅. 相談外来の取り組み」について経過報告した。（添付資料３，４）年齢. 東大通院. 性別. 診療科. N.S. アレリウ. (88F). 主病名・合併症. 入院歴. 介護度. 内服種類. 関節リウマチ、シェーグレン症. １回. 要介護. ７種類＋注射（テリ. 候群、多発脳梗塞、骨粗鬆症. 脳梗塞. ２. ボン）. なし. ２１種類＋注射（テ. K.K. アレリウ. 皮膚筋炎、慢性心不全、骨粗鬆. １回. (80F). 循環器. 症. 皮膚筋炎. K.R. アレリウ、シェーグレン症候群、反応性関. ２回. (79F). 泌尿器科. 泌尿器科. S.M. アレリウ、関節リウマチ、変形性膝関節症、３回（発熱、要介護. １０種類＋. (86F). 老年病科. ２. 注射（プラリア）. ９種類. 節炎、膀胱がん. 認知症、糖尿病、骨粗鬆症. 腎盂腎炎、. リボン）なし. ７種類＋目薬４種類. 偽痛風） A.K. アレリウ、関節リウマチ、変形性関節症、. ２回（膝手. 要介護. (85F). 整形外科. 術、圧迫骨. ２. 腰椎圧迫骨折. 折） T.T. アレリウ、関節リウマチ、慢性心不全、大. ３回（大腿. 要介護. ６種類＋. (84F). 整形外科. 手術、圧迫. ２. 注射（テリボン）. ７種類. 腿軟部腫瘍、腰椎圧迫骨折. 骨折） H.Y. アレリウ、全身性エリテマトーデス、. ２回（胸水. 要介護. (89F). 循環器. 貯留）. ２. S.Y. アレリウ、関節リウマチ、腰椎圧迫骨折. １回（腰椎. 要介護. (85F). 整形外科. 圧迫骨折）. ３. 胸水貯留. ９種類. 結果は、８例中要介護２以上が６例あり、他２例は家族の介護力あり、介護申請をしていなかった。８例中６例に骨粗鬆症、腰椎圧迫骨折の既往あり、在宅相談外来に通院開始から、２例が脊椎圧迫骨折を発症し入院した（2 例とも他院）。このことからも、もともと通院困難となるリスクが高かったと考えられる。2 例のうち 1 例は、腰椎圧迫骨折で東大病院に救急受診→他院に転院し、入院中に心不全急性増悪を来し、再度東大病院に転院した症例があった。本症例も、リウマチ在宅相談外来の電話での相談を受けながら、東大病院整形外科受診につなげた。救急受診の際は病診連携、転院の際は病院間の連携が重要と考えられる。終了症例は 2 例あり、１例は東大に通院困難となり、家族が探した近医に通院開始（川崎市在住）し終了、１例は外来受診予定であったが、その直前に食事摂取不.

(6) 良で入院となり、受診できなかった。在宅医療につなげた症例は 2 例あった（台東区、江東区）。また、現在進行形であるが、在宅医療につなげるべくリウマチ在宅相談外来に通院している症例は 2 例（いずれも関節リウマチ）ある（豊島区、文京区）。1 例はケアマネージャーに相談し進行中、1 例は介護申請なく調整中である。いずれも外来通院時に家族の付き添いあり、家族の仕事を休んでの通院負担や、自宅でいざ動けなくなった時の心配の実感が強い。リウマチ在宅相談外来の相談電話にいつでも連絡を受けているが、私が仕事中は電話に出ることができず、留守電対応となり後程かけなおすことにしている。相談内容で最も多、病状について、薬の服用についのは外来予約の確認・変更の問い合わせであり（15 件）いてが８件ずつあった。ご家族が電話を遠慮されることもあり、「先生に電話するのが悪いので、在宅医療の先生を紹介してください」という例もあった。また、大学病院側の課題だが、外来予約センターの電話が込み合っているため、電話しても何時間もつながらなず予約を変更することの困難があり、やむなく在宅相談外来の電話を利用されていた。患者さん本人からは、電話での問い合わせが多かったが、ご家族からはメールでの病状相談もあった。電話相談など大学病院でそこまでする必要が無いと思われると思うが、医師側が患者さんが普段何に困っているかを知り、いつでも相談ができるという安心感が患者さんやご家族にもたらされた時に、やっと本来かかりつけ医を持てば、こういう相談をいつでもできるのですよという啓蒙に繋がり、地域で暮らすイメージを持っていただけるのではないかと考える。相談内容. 件数. 外来の予約変更、問い合わせ. 15 件. 病状の相談. 8件. 薬の内服内容について. 8件. 入院に関する相談. 3件. 入院中、退院後の相談. 2件. 合計. 36 件.

(7) ２）リウマチ在宅相談外来通院中の患者さんのインタビュー（江東区ご自宅で）平成 27 年 4 月 19 日 14 時 30 分～15 時 30 分 S.M. 86 才. 女性. アレルギー・リウマチ内科、老年病科通院中. 疾患；関節リウマチ、変形性膝関節症、認知症、糖尿病、骨粗鬆症入院歴；3 回（発熱、腎盂腎炎、偽痛風）. 介護度；要介護２. 内服種類；10 種類＋注射（骨粗鬆症）生活状況；マンションの 7 階（最上階）に住んでいる息子さんが 2 人おり、次男と同居、長男が同一建物、下階に居住。マンション玄関は半地下となっており、週 2 回のデイサービスに出かけるときは、階段を 7 段上らないとならない。膝が痛い時期はそれが非常に大変だとのこと。デイサービス（週 2 回火曜、土曜）、訪問マッサージ（週 3 回月、水、金）、木曜日、日曜日は自宅でゆっくりしている。日曜日以外、毎日ヘルパーに入ってもらっている（1 日 2 回、昼の食事、夕方）。デイサービスは、送りはご家族が、迎えはヘルパーさんに頼み、病院通院は次男担当。要介護 2 であるので、サービスは少しはみ出しているが、今の生活には欠かせない。歩いて 5 分の所にケアマネージャーさんの事業所あり、月 1 回の訪問と、いつでも相談にのってくれる。同じケアマネージャーさんで 3 年目、最近の入院は一昨年の冬。本人は、家の中は伝い歩きで、外出は車椅子を利用している。トイレは自分で歩いて行けている。息子さんが心配していたのが、送りつけ詐欺に引っかかることであり、過去に 4 回あったと、架空のオーダーで代引きの宅配便を送りつけられる。消費者相談センターに相談した。対策を考えている（今は呼び鈴ならないようにしているなど）本人の生い立ち（ご本人から聴取）関東大震災前からここに家があり、大正 13 年、ご主人の生まれた地である。戦前から住んでおり、昭和 23 年に結婚した。お爺さん、お婆さんの代から縄、むしろ、かますの販売をしており、正月、お祭りとなると神社（香取神社、亀戸天神）のしめ縄など、大変忙しい時期があった。坂本先生（町医者）ご主人の妹さんがお医者様で近くに開業されているが、先生も高齢、何かあれば往診に来てくれるというが、頼む感じではない。ご主人は平成 23 年 3 月 4 日誤嚥性肺炎で墨東病院に入院し、2 週間で亡くなった。本人は当時墨東病院まで歩いて、お見舞いに行っていた。次男は臨床検査技師をされていている。平日は仕事、出張もある。長男と介護の分担をされている。今までに救急車は 4 回呼んだ。1 回は東大で無いところに搬送され、蜂窩織炎だった。家で、急に熱がでたり、動けなくなったりした場合、近くの医者に連れて行くこともできないので、救急車を呼んだ方が安心だと思う。大抵、東大病院に連れて行ってくれるので、、、との、次男の意見。在宅医療に関しては、今までも検討していたが、近くに在宅医療をしている診療所を探しきれなかったとのこと。今回、在宅医療専門のクリニックも、病状変化時に 24 時間で対応してくれるので、選択肢に入れてもいいのではとお伝えした。今まで考えたことが無かったので、参考にしてみるとのことだった。.

(8) ３）東大在宅ドクターズネット分会～病診連携の意見交換会日時：平成２７年５月２８日. 木曜日１９時００分～２１時００分. 場所：伊藤国際学術研究センター. 特別会議室（３階）. 東京都文京区本郷 7-3-1 プログラム１．武藤真祐先生（医療法人社団超高齢社会を支える. 鉄祐会. 理事長）. －在宅医療・介護・生活のプラットフォーム構築－. ２．山口潔先生（医療法人社団創福会. ふくろうクリニック等々力. 理事長）. 認知症の医療連携３．斎藤恵介先生. （医療法人社団鳳優会あすかホームケアクリニック、. 帝京大学泌尿器科学教室講師）によるご発表４．山口優美（医療法人社団康明会. 康明会荻窪クリニック院長、東京大学. アレルギー・リウマチ内科）東大病院における「リウマチ在宅相談外来」のご紹介、実践報告５．会場意見交換参加者は 20 名（医師 11 名、医学生. 3 名、医療ソーシャルワーカー（病院、クリニッ. ク）6 名）であった。武藤先生より、先進的な在宅医療提供体制の構築（ICT を活用）、在宅医療・介護情報連携の確立、介護・医療・生活も含めた「ライフサポートビジネス」の創出について、千石、石巻での活動をご発表いただいた。在宅医療の工夫として、当初病院専門性にならった工夫をされていたが、患者さん家族の要望により、担当主治医制にし、必要に応じて専門医にコンサルトする体制に作り変えたこと、在宅医療連携部（看護師が中心となる）が地域連携において顔の見える関係を築き、院内では病診連携、家族の相談窓口など専門的な活動で診療を支えていることで、各部署の役割が効果を持ってチーム協働していることをお話しいただいた。在宅医療の高い質を保ちながら、広域に（千石、石巻）医療提供するために、カルテ口述に対応するメディカルクラークセンターやコンタクトセンター（夜間帯オンコールの一時受け）の仕組みを構築するなど、独自の取り組みをされている。また、虚弱化し始めた高齢者に対して、コンビニや電力会社、宅配便など、見守りができる可能性のある民間企業の情報をクラウドでつないで、その人にあったサービスを早い段階で提供できるように、高齢者のニーズと民間企業のマッチング進めるために医療機関も関与していく活動をご紹介された。山口潔先生より、認知症の医療連携に関して、浅草認知症ケア研究会での活動をご講演いただいた。台東病院と地域のかかりつけ医の関係として、病院では認知症の診断のみを行い、治療・フォローは必ずかかりつけ医（紹介元）に返すことを徹底しており、年に 1.

(9) 度の病院受診を勧めているとのこと、医師会でも勉強会を年に 4 回施行し、開業医の先生にもこの仕組みを周知しているため、多いときは週に 5 名の新患があるとのことだった。会場からの質問は、 ① 家庭医のメリットを患者さんにわからせるには？（回答）要介護者（高齢者）には訪問診療がマッチする、 ② 総合病院に多くの科にかかっていて、処方薬が何十種類にもなっている場合、各科での討議はどうするか？（回答）まずは、自分の専門領域の病状が安定しているならば自分の所から手放すこと。あとは他の科については、家庭医に調整してもらっていい、 ③ 遠方から来ているリウマチ膠原病患者さんを戻す時に、その地域の開業医の先生はどんな人なのかとか分からないと、東大に戻ってきてしまうリスクが高い、、、どのように紹介先を選定すればよいか？（回答）誰でもいい、この病気が診られる先生かはどうでもいい、専門性にこだわる必要はない、かかりつけの先生に専門性のクオリティーを求めるには限界があり、患者さんとの関係も相性もあるので、すぐには結婚できない、お見合いのようなものです。などが挙がった。また、会場のリウマチ専門医より、患者さんが住んでる地域を聞いて、そこの地域のリウマチ専門医を探す、または整形外科を探せば、大体受けてくださるとのコメントを頂いた。齊藤先生からは、帝京大学泌尿器科から大学近隣に在宅クリニックを開設し、大学勤務医が在宅に出向くという斬新な取り組みに関してご発表いただいた。在宅で展開されるヒューマニティーを持った暖かい医療に、大学病院ならではの先進医療が関われる可能性はないか、在宅医療にエビデンスを構築するための研究活動を推進されている。泌尿器科としては、病診連携を飛び越えたシステムで、大学病院主治医が一貫して在宅でも治療できる環境ができている。今後の課題は、地域の夜間対応できるシステムの確立について、一人開業医では困難であり、大学病院のようなマンパワーのある医療機関が何とか支えられないか、お看取り医療から患者さんの在宅療養の QOL を高める医療へと、例えば泌尿器科特性をもった患者さんを楽にする治療を自宅で可能にする（尿道ステント留置）、出張在宅医療などの在宅医療イノベーションについて話してくださった。また、当日ご参加いただいた帝京大学医学部学生、在宅医療研究会のメンバーなどに在宅医療教育を実践されており、学生たちの共感力を育てている。大学病院医師として、在宅医療に協力できることは何かを常に考えているマインドを伝えてくださった。山口優美からは、東大病院リウマチ在宅相談外来の取り組みについて報告した。会場からの意見・感想の中で、今後の活動につなげる必要があると感じたことは、「大学病院外来通院患者にどうやってかかりつけ医の必要性、メリットを説明したらよいか」「逆紹介するにあたっても患者さんが戻ってしまう心配を考えると、どういった医師に紹介すればいいのかわからない」という、大学病院医師側のかかりつけ医につなげるための.

(10) 知識が不足していることが考えられた。このことより、大学病院医師側に、継続してかかりつけ医を患者が持つことの重要性を伝えていき、患者側にその知識が普及すること、また台東病院と浅草医師会との関係のように、病院医師とかかりつけ医が協働しながら一人の患者を診るための、ツールの開発（連携クリティカルパスなど）が必要であると考えられた。なお、「東大在宅ドクターズネット」とは、平成 25 年 7 月に発足した東大病院関連の在宅医の交流の場として、さらには東大病院の若手医師の在宅医学教育の場として、勉強会、交流会を継続的に行っている任意の組織である（発起人会員数. 山口優美、山口. 潔）。現在. 約 40 名（医師、医学生、病院・診療所 MSW など）であり、今後も在宅医療に. かかわる多職種の方々が、情報交換できる場として、交流会を継続していく予定である。. ４）ホームページの作成平成 27 年 9 月 1 日より開設予定である。内容は、リウマチ在宅相談外来の内容説明、活動紹介、問い合わせページがあり、電話以外にかかりつけ医、患者、家族に対応できるコミュニケーションツールとなる。また、併せて、東大在宅ドクターズネットに関しても紹介できるページを作成した（リウマチ在宅相談外来の患者さんが地域の在宅医を探しやすいように）。今後も、病院医療と地域医療をつなぐ活動を継続する上で、医療従事者向け交流会や、患者さんの会などの情報を発信するツールとして、有意義に活用していきたい。 http://preshintoshi.rcpdev.info. （開設前のデモページ画面になります）. ５）パンフレットの作成リウマチ専門外来に通院中の患者に、かかりつけ医を持つ意義を説明するパンフレットを作製した（添付資料５）。現在イラスト挿絵を作成中であり、デザインを完成させ印刷したのちに、東大病院リウマチ専門外来で患者に頒布し、東大在宅ドクターズネットや連携医療機関に郵送する予定である。.

(11) （４）考察・結語本研究の目的は、難病などの慢性疾患を有する高齢患者が、地域のかかりつけ医に普段通院または訪問診療を受けながら、３-６か月に１度病院専門外来に受診することで、かかりつけ医と病院専門医が病状理解を共有し、かかりつけ医は病院専門医に適宜コンサルテーションができることで、切れ目のない医療を患者に提供することができ、患者も安心して在宅療養を継続できるということである。その結果として、普段からの病状コントロールで予期せぬ悪化からの緊急入院を抑制でき、患者および家族の満足度につながる。また、医師側も、一人の患者に対し、チームとして大学病院医師・かかりつけ医が最期まで関わることで、専門医としては疾患の経過をすべて把握でき、かかりつけ医としてはいつでも専門医に相談できることで心的負担感を軽減し、難病の在宅受け入れのハードルが下がり、在宅移行症例を増やしていける可能性があると考えられる。実際、患者を連携したかかりつけ医、在宅医の先生からのご意見は「大学病院に患者を紹介すると帰ってこない」、「大学医師から直接挨拶、連絡をくれるとは思わなかった」という内容があり、大学病院とは関わりを最初から持ちづらい関係性があることを実感した。大学病院医師側も、「はたして在宅医療は何ができるのか？」「どんなかかりつけ医に紹介したらいいのか？」と普段から多く悩んでいることがわかった。一方で、外来通院を継続する患者、家族の考えとしては、地域のかかりつけ医のイメージが持てないこと、何かあった時（病状変化時）に大学病院だったら必ず入院できるとの思いがあり、かかりつけ医を持つことの利点や、大学病院とかかりつけ医両方を上手に利用することを伝え続けていく必要があると感じた。今後も、東大病院アレルギー・リウマチ内科外来からかかりつけ医を持つことや在宅医療の必要性を発信し、患者にも、難病であっても専門的な治療を受けながら有意義な療養生活を自宅で送れることを実感できるように、地域につなげる活動を継続的に行っていきたいと考えている。 ※本報告書は公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による. 感想本研究は当初医師向けと市民向けの会合. ２回を開催する予定であったが、市民向けの. 会合を８月末までに日程調整がつかず、実現できなかったことが反省点である。今後も東大在宅ドクターズネットは継続して会合を開催し、医療従事者と在宅医療に関心を持つ市民の交流会を、本年中に開く予定としている。そのため、ホームページやパンフレットの作成により、多くの方にこの取り組みを知っていただく方針とした（諸事情により準備が遅れ申し訳ありません）。本研究において、快くインタビューにご協力いただいた外来患者、ご家族の方に感謝申し上げます。また助成をいただいた財団および関係の皆様に心より御礼申し上げます。.

(12) ～アレルギー・リウマチ内科. 通院中の患者様へ～. リウマチ在宅相談外来. 始めました. 現在がんばって東大病院に通院できていても、今後、徐々におひとりでの通院が負担になることがあると思います。リウマチや膠原病、アレルギー疾患をお持ちで、痛みや体の不調に耐えながら通院、待ち時間をご苦労されていることを少しでも解消するために、地域でリウマチや膠原病などの専門の病気も含め、お体全体を普段から診てくださる医師をご紹介することを目的とした外来を始めることにしました。「リウマチ在宅相談外来」で、地域在宅医療に詳しい医師が、現在のご病状や普段の生活でお困りのことを伺い、個々の患者様の状態によりあった医療の受け方を、是非ご一緒に考えさせていただけたらと思います。外来予約方法；現在の主治医の先生に、リウマチ在宅相談外来のご希望をお伝えください。毎週火曜日午後の１５：３０～１６：３０頃に、診察いたします。現在の主治医の先生より、治療を引き継ぎ、当外来に通院していただく中で、今後の方針をご一緒に考えていきます。地域の医師にご紹介する際は、責任を持って当科から紹介状をもって受診していただきます。また、今後の病状変化についても、地域の医師と共に東大アレルギー・リウマチ内科医師も関わりながら、患者様にご対応できる体制を整えています。ご不明な点がございましたら、下記までご相談ください。連絡先：東大病院アレルギー・リウマチ内科担当医師山口優美（やまぐちゆみ）火曜日午後は外来をしています。（外来ブース電話番号（携帯）；０９０－５５４４－６１１１メールアドレス；[email protected]. ２１８）.

(13) リウマチ在宅相談外来の取り組み山口優美１）２），藤尾圭志１），山本一彦１）１）東京大学医学部附属病院アレルギー・リウマチ内科２）医療法人社団康明会康明会荻窪クリニック ※本報告書は公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による.

(14) 症例 2006年より外来を担当している 83歳女性主病シェーグレン症候群，関節リウマチ入院歴 2 回当科（肺炎，貧血精査）・当初はシルバーカーを押して通院．寝たきりのご主人，ご長男（独身）が同居し，本人は家事，炊事を一手に引き受けていた．・約2年前ご主人は，間質性肺炎が悪化し東大病院老年病科に入院，退院と同時に在宅医療を導入し，約2ヶ月を自宅療養し，看取る．・約1年半前ご家族に車椅子を押してもらっての通院となる・昨年秋脱水症を来たし，救急外来受診．ご長男は日中仕事で連れてきてくれる人がいなく，受診は夕方になった．その際に，ご自宅で何か急なことがあった際に，すぐに近医に受診できるよう，紹介状をお渡しした．.

(15) 症例（続き）・昨年末下腿潰瘍を悪化させ，当院皮膚科受診．週一回外来通院，その間を自宅で処置 →創部は悪化していった．・毎回ケアマネさんが同行，通院困難，相談の上，近医在宅療養支援診療所をご紹介（ご主人様を看取られた T診療所）・1月訪問診療，看護の導入，下腿潰瘍は約2か月で治癒・4月右膝関節炎を発症，往診医により関節穿刺，偽痛風と診断された．その後も発熱続いたため当院救急外来受診，関節注射（ケナコルト20mg）施行，以降現在まで落ち着いている．・内服調整はすべて往診医にお任せしている（心不全，ステロイドの増減 5-10mg）・適宜，電話でコンサルトを受け，当科受診は3か月に1回，その間を訪問診療，訪問看護でご対応いただいている.

(16) 背景・目的大学病院における難病専門外来には，物理的に通院不可能となるイベント（骨折，肺炎で入院など）まで通院継続する高齢患者がおり，緊急入院のリスクや，家族の付き添いなど介護負担が大きい．そこで，外来通院しているリウマチ・関節疾患，膠原病などを有する高齢患者を対象に，自力通院が困難となってくるタイミングで地域の開業医または往診医に紹介し共に診療していただき，病院専門医と並走しながら最終的に患者を地域につなげていくモデルの構築について研究する．.

(17) 方法対象者・アレルギー・リウマチ内科外来に通院中の患者・外来に付き添いを必ず必要とする患者・要介護認定を受けている（ADL低下），主治医意見書を書いている患者・75才以上（後期高齢者）・他にかかりつけ医を持たず，東大で多くの科に通院している患者（他科との調整は必要）・高齢の通院困難患者を想定しているが，若くても高度間質性肺炎，悪性関節リウマチなどの特定疾患を有し介護を受け通院困難な方も，場合によっては考慮する ➡ リウマチ在宅相談外来（火曜午後担当山口）に紹介してもらい，下記方法で評価する.

(18) 評価内容・介護度・関節リウマチなど原疾患の治療内容・身体機能の評価（HAQ，DAS28）・認知機能（HDS-R，MMSE）を含む高齢者総合的機能評価（CGA）・患者や家族の希望（在宅医療 or 近医通院など）. リウマチ在宅相談外来より，地域の開業医の先生につなぐ（情報連携の一本化）かかりつけ医に通院または訪問診療を受けながら，３-６か月に１度病院専門外来に受診する患者 3か月～6か月に一度の診察（外来）. いつもの外来，訪問診療. かかりつけ医（主治医）. 大学病院医師（専門医・副主治医）スムーズな情報のやり取り.

(19) 情報連携のツール（懸案中） ① 地域で患者を受け入れてくださる開業医の先生を探す活動（アンケート） ② 関わる医師および医療関係者の顔の見える関係づくり（会合） ③ 東大病院医師に情報発信すること（在宅医療に患者さんをつなぐことの理解を深める） ④ かかりつけ医と病院専門医が情報共有する簡単な連携構築（電話やメールが現実的か） ⑤ 患者・かかりつけ医・病院専門医双方が安心できる仕組みに必要なコミュニケーションツールの構築（ホームページに連絡先を記載し窓口を一本化する，メーリングリストの作成など）.

(20) 期待できる効果・かかりつけ医と病院専門医が，スムーズな連携において患者の病状理解を共有し，切れ目のない医療を患者に提供することができ，患者も安心して在宅療養を継続できる．・その結果として，普段からの病状コントロールで予期せぬ悪化からの緊急入院を抑制でき，患者および家族の満足度につながる．・一人の患者に対し，チームとして大学病院医師・かかりつけ医が最期まで関わることで，専門医としては疾患の経過をすべて把握でき，かかりつけ医としてはいつでも専門医に相談できることで心的負担感を軽減し，難病の在宅受け入れのハードルが下がり，地域移行症例を増やしていける可能性がある．.

(21) 症例の内訳（平成26年7月～現在）. 年齢性別. 東大通院診療科. 主病名・合併症. 入院歴. 介護度. 内服種類. N.S アレリウ（８８ F). 関節リウマチ、シェーグレン症候群、多発脳梗塞、骨粗鬆症. １回脳梗塞. 申請中. ７種類＋注射（テリボン）. K.K アレリウ（８０ F) 循環器. 皮膚筋炎、慢性心不全、骨粗鬆症. １回皮膚筋炎. なし. ２１種類＋注射（テリボン）. K.R アレリウ、（７９ F) 泌尿器科. シェーグレン症候群、反応性関節炎、膀胱がん. ２回泌尿器科. なし. ７種類＋目薬４種類. S.M アレリウ、（８６ F) 老年病科. 関節リウマチ、変形性膝３回（発熱、要介護関節症、認知症、糖尿病、腎盂腎炎、２骨粗鬆症偽痛風）. １０種類＋注射（プラリア）.

(22) 見えてきた課題  地域への移行が困難な要素・患者さん自身が長く東大にかかっていて，他にかかるのに抵抗がある場合・外来に付き添う家族は同居していない，または日中独居で，普段の状況が把握しきれない場合・必ずしも在宅医療にすぐつなぐものではなく，近くの病院や診療所の外来を探す必要がある・何かあれば，救急車で東大病院に来た方が早い，いつも入院できてます，と言われるご家族が２例あった・他科との調整が必要なため，すぐには在宅移行は無理・かかりつけ医を持つことの重要性を患者さん，ご家族に理解いただく機会が必要.

(23) 慢性疾患・高齢者は誰が診るべき？・・・大学がいいか地域開業医がいいかは患者にはわからない！大学病院・専門医. かかりつけ医・総合医. 入院可能特殊治療対応利点診療科がそろっている. 全人的ケア家庭・地域の事情を把握薬の一元化管理外来・訪問. 臓器別細分化 Polypharmacy 欠点外来は混雑家庭・地域の事情は？. 入院不可特殊治療不可.

(24) 東大在宅ドクターズネットについて医療機関名. 院長・理事長. 専門科医. 水道橋東口クリニック. 辻彼南雄先生. 老年病科. 康明会荻窪クリニック. 山口優美. リウマチ、老年病科、神経内科. 祐ホームクリニック. 武藤真祐先生. 循環器. ふくろうクリニック等々力. 山口潔先生. 老年病科、神経内科、緩和ケア. かわいクリニック. 河井誠先生. 呼吸器内科. 悠翔会金町クリニック. 佐々木淳先生. 消化器内科. あすかホームケアクリニック. 斎藤恵介先生. 泌尿器科. あすかホームケメンバー４５名（医師，クリニックSMW，医学生etc）アクリニッ在宅マインドを持ってそれぞれのご専門で活躍されてク祐ホームク康明会いる医師（主に東大OB)と若手医師間の交流を深め，荻窪クリリニック在宅医療にかかわる仲間を増やすことが目的. ニック水道橋東. （平成２５年８月設立）. ふくろうク口クリニックリニック等々力かわいクリニック東大在宅ドクターズネットでカバーできる訪問診療の範囲. 悠翔会金町クリニック.

(25) どうぞよろしくお願いいたします地域で患者さんが安心して生活・療養できるように，切れ目のないスムーズな連携を心がけます．. 開業医の先生方に，かかりつけ医として患者さんの受け入れをお願いすることがあると思いますが，どうぞご協力の程，よろしくお願いいたします．また，地域で関節リウマチ・膠原病でお困りの患者さんがいらしたら，当科専門外来で診察，コントロールをつけ，また地域で療養できるようお手伝いできればと思っています．ご不明点ありましたら，当院アレルギー・リウマチ内科山口まで，ご連絡いただけますと幸いです．（ｍａｉｌ： [email protected], 携帯：０９０－５５４４－６１１１）本研究は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成によります.

(26) 大学病院におけるリウマチ在宅相談外来の取り組み山口優美１）２），１）東京大学医学部アレルギー・リウマチ内科２）康明会荻窪クリニック. 本研究は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成によります.

(27) 症例 2006年より外来を担当している 83歳女性主病シェーグレン症候群，関節リウマチ入院歴 2 回当科（肺炎，貧血精査）・当初はシルバーカーを押して通院．寝たきりのご主人，ご長男（独身）が同居し，本人は家事，炊事を一手に引き受けていた．・約2年前ご主人は，間質性肺炎が悪化し東大病院老年病科に入院，退院と同時に在宅医療を導入し，約2ヶ月を自宅療養し，看取る．・約1年半前ご家族に車椅子を押してもらっての通院となる・昨年秋脱水症を来たし，救急外来受診．ご長男は日中仕事で連れてきてくれる人がいなく，受診は夕方になった．その際に，ご自宅で何か急なことがあった際に，すぐに近医に受診できるよう，紹介状をお渡しした．.

(28) 症例（続き）・昨年末下腿潰瘍を悪化させ，当院皮膚科受診．週一回外来通院，その間を自宅で処置 →創部は悪化していった．・毎回ケアマネさんが同行，通院困難，相談の上，近医在宅療養支援診療所をご紹介（ご主人様を看取られた T診療所）・1月訪問診療，看護の導入，下腿潰瘍は約2か月で治癒・4月右膝関節炎を発症，往診医により関節穿刺，偽痛風と診断された．その後も発熱続いたため当院救急外来受診，関節注射（ケナコルト20mg）施行，以降現在まで落ち着いている．・内服調整はすべて往診医にお任せしている（心不全，ステロイドの増減 5-10mg）・適宜，電話でコンサルトを受け，当科受診は3か月に1回，その間を訪問診療，訪問看護でご対応いただいている.






(34) 症例の内訳（平成26年7月～現在）年齢性別. 東大通院診療科. 主病名・合併症. 入院歴. 介護度. 内服種類. 要介護２. ７種類＋注射（テリボン）. N.S （８８ F). アレリウ. 関節リウマチ、シェーグレン症候１回群、多発脳梗塞、骨粗鬆症脳梗塞. K.K （８０ F). アレリウ循環器. 皮膚筋炎、慢性心不全、骨粗鬆症. １回皮膚筋炎. なし. ２１種類＋注射（テリボン）. K.R （７９ F). アレリウ、泌尿器科. シェーグレン症候群、反応性関節炎、膀胱がん. ２回泌尿器科. なし. ７種類＋目薬４種類. S.M （８６ F). アレリウ、老年病科. 関節リウマチ、変形性膝関節症、３回（発熱、認知症、糖尿病、骨粗鬆症腎盂腎炎、偽痛風）. 要介護２. １０種類＋注射（プラリア）. A.K （８５ F). アレリウ、整形外科. 関節リウマチ、変形性関節症、腰椎圧迫骨折. ２回（膝手術、要介護圧迫骨折）２. ９種類. T.T （８４ F). アレリウ、整形外科. 関節リウマチ、慢性心不全、大腿軟部腫瘍、腰椎圧迫骨折. ３回（大腿手要介護術、圧迫骨２折）. ６種類＋注射（テリボン）. H.Y （８９ F). アレリウ、循環器. 全身性エリテマトーデス、胸水貯留. ２回（胸水貯要介護留）２. ７種類. S.Y （８５ F). アレリウ、整形外科. 関節リウマチ、腰椎圧迫骨折. １回（腰椎圧要介護迫骨折）３. ９種類.

(35) 結果・８例中，要介護２以上が６例であった他，２例は家族の手あり，介護申請していない・８例中６例に骨粗鬆症，腰椎圧迫骨折の既往有り在宅相談外来に通院開始から，２例が圧迫骨折を発症し入院した → もともと通院困難となるリスクが高かった・圧迫骨折で入院した症例で，心不全急性増悪を来し，他院から東大に転院した症例があった・１例は，東大に通院困難となり，近医に通院 → 終了・１例は，外来受診予定であったが，その直前に食事摂取不良で入院.



(38) 東大在宅ドクターズネットについて医療機関名. 院長・理事長. 専門科医. 水道橋東口クリニック. 辻彼南雄先生. 老年病科. 康明会荻窪クリニック. 山口優美. リウマチ、老年病科、神経内科. 祐ホームクリニック. 武藤真祐先生. 循環器. ふくろうクリニック等々力. 山口潔先生. 老年病科、神経内科、緩和ケア. かわいクリニック. 河井誠先生. 呼吸器内科. 悠翔会金町クリニック. 佐々木淳先生. 消化器内科. あすかホームケアクリニック. 斎藤恵介先生. 泌尿器科. あすかホームケメンバー４５名（医師，クリニックSMW，医学生etc）アクリニッ在宅マインドを持ってそれぞれのご専門で活躍されてクいる医師（主に東大OB)と若手医師間の交流を深め，康明会祐ホームク在宅医療にかかわる仲間を増やすことが目的. 荻窪クリリニックニック水道橋東（平成２５年８月設立）ふくろうク口クリニックリニック等々力かわいク東大在宅ドクターズネットでカバーできる訪問診療の範囲リニック. 悠翔会金町クリニック.

(39) 東大病院におけるリウマチ在宅相談外来の取り組み山口優美１）２），１）東京大学医学部アレルギー・リウマチ内科２）康明会荻窪クリニック. 本研究は，公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成によります.

(40) 症例 2006年より外来を担当している 83歳女性主病シェーグレン症候群，関節リウマチ入院歴 2 回当科（肺炎，貧血精査）・当初はシルバーカーを押して通院．寝たきりのご主人，ご長男（独身）が同居し，本人は家事，炊事を一手に引き受けていた．・約2年前ご主人は，間質性肺炎が悪化し東大病院老年病科に入院，退院と同時に在宅医療を導入し，約2ヶ月を自宅療養し，看取る．・約1年半前ご家族に車椅子を押してもらっての通院となる・一昨年秋脱水症を来たし，救急外来受診．ご長男は日中仕事で連れてきてくれる人がいなく，受診は夕方になった．その際に，ご自宅で何か急なことがあった際に，すぐに近医に受診できるよう，紹介状をお渡しした．.

(41) 症例（続き）・一昨年末下腿潰瘍を悪化させ，当院皮膚科受診．週一回外来通院，その間を自宅で処置 →創部は悪化していった．・毎回ケアマネさんが同行，通院困難，相談の上，近医在宅療養支援診療所をご紹介（ご主人様を看取られた T診療所）・1月訪問診療，看護の導入，下腿潰瘍は約2か月で治癒・4月右膝関節炎を発症，往診医により関節穿刺，偽痛風と診断された．その後も発熱続いたため当院救急外来受診，関節注射（ケナコルト20mg）施行，以降現在まで落ち着いている．・内服調整はすべて往診医にお任せしている（心不全，ステロイドの増減 5-10mg）・10月下肢動脈血栓にて往診医の先生の適切な判断により東大に緊急入院，その後リハビリテーションのため転院まだ，下血など精査をされながら入院中．自宅復帰に向けて頑張られている．.






(47) 症例の内訳（平成26年7月～現在）年齢性別. 東大通院診療科. 主病名・合併症. 入院歴. 介護度. 内服種類. 要介護２. ７種類＋注射（テリボン）. N.S （８８ F). アレリウ. 関節リウマチ、シェーグレン症候１回群、多発脳梗塞、骨粗鬆症脳梗塞. K.K （８０ F). アレリウ循環器. 皮膚筋炎、慢性心不全、骨粗鬆症. １回皮膚筋炎. なし. ２１種類＋注射（テリボン）. K.R （７９ F). アレリウ、泌尿器科. シェーグレン症候群、反応性関節炎、膀胱がん. ２回泌尿器科. なし. ７種類＋目薬４種類. S.M （８６ F). アレリウ、老年病科. 関節リウマチ、変形性膝関節症、３回（発熱、認知症、糖尿病、骨粗鬆症腎盂腎炎、偽痛風）. 要介護２. １０種類＋注射（プラリア）. A.K （８５ F). アレリウ、整形外科. 関節リウマチ、変形性関節症、腰椎圧迫骨折. ２回（膝手術、要介護圧迫骨折）２. ９種類. T.T （８４ F). アレリウ、整形外科. 関節リウマチ、慢性心不全、大腿軟部腫瘍、腰椎圧迫骨折. ３回（大腿手要介護術、圧迫骨２折）. ６種類＋注射（テリボン）. H.Y （８９ F). アレリウ、循環器. 全身性エリテマトーデス、胸水貯留. ２回（胸水貯要介護留）２. ７種類. S.Y （８５ F). アレリウ、整形外科. 関節リウマチ、腰椎圧迫骨折. １回（腰椎圧要介護迫骨折）３. ９種類.

(48) 結果・８例中，要介護２以上が６例であった他，２例は家族の手あり，介護申請していない・８例中６例に骨粗鬆症，腰椎圧迫骨折の既往有り在宅相談外来に通院開始から，２例が圧迫骨折を発症し入院した → もともと通院困難となるリスクが高かった・圧迫骨折で入院した症例で，心不全急性増悪を来し，他院から東大に転院した症例があった・１例は，東大に通院困難となり，近医に通院 → 終了・１例は，外来受診予定であったが，その直前に食事摂取不良で入院.



(51) 東大在宅ドクターズネットについて医療機関名. 院長・理事長. 専門科医. 水道橋東口クリニック. 辻彼南雄先生. 老年病科. 康明会荻窪クリニック. 山口優美. リウマチ、老年病科、神経内科. 祐ホームクリニック. 武藤真祐先生. 循環器. ふくろうクリニック等々力. 山口潔先生. 老年病科、神経内科、緩和ケア. かわいクリニック. 河井誠先生. 呼吸器内科. 悠翔会金町クリニック. 佐々木淳先生. 消化器内科. あすかホームケアクリニック. 斎藤恵介先生. 泌尿器科. あすかホームケメンバー４５名（医師，クリニックSMW，医学生etc）アクリニッ在宅マインドを持ってそれぞれのご専門で活躍されてクいる医師（主に東大OB)と若手医師間の交流を深め，康明会祐ホームク在宅医療にかかわる仲間を増やすことが目的. 荻窪クリリニックニック水道橋東（平成２５年８月設立）ふくろうク口クリニックリニック等々力かわいク東大在宅ドクターズネットでカバーできる訪問診療の範囲リニック. 悠翔会金町クリニック.

(52) どうぞよろしくお願いいたします. おぎちゃんやまちゃん質問など，ご興味ある方は，下記アドレスまでどうぞよろしくお願いいたします．近日，ホームページ開設予定です！山口優美（やまぐちゆみ） [email protected].

(53) リウマチ・膠原病の患者さんへかかりつけ医のすすめ～リウマチ在宅相談外来～. はじめに関節リウマチについて関節リウマチは、身体全体の関節の腫れ、炎症、痛みが起こり、炎症が続くと次第に関節の変形により、身体が動かしづらくなる病です。自己免疫疾患の一つと考えられ、関節以外にも症状が現れることがあります（内臓、眼、皮膚）。また他の膠原病も合わさって発症する可能性があり、早期に病気を発見するためには、専門的な目（整形外科や膠原病科）と全身を見る目（内科、眼科、皮膚科）の両方が必要となります。今までは、関節リウマチは治らない病と考えられてきましたが、発症の早い段階から治療をすることで、また、生物学的製剤などの新しい治療法も増え、寛解（痛みがほぼおさまり、関節破壊の進行がほとんど止まっている状態）で過ごすことができるようになりました。飲み薬や注射の治療でリウマチの病状コントロールが可能になってきましたが、治療による副作用、特に感染症に対する心配は常にあります。ちょっとした熱、咳、食欲低下でも病院にかかったほうがいいかなと悩まれる患者さんは多いと思います。また、高齢患者さんでは、薬の複雑な飲み方や自己注射（週や月に１回飲む薬、メトトレキサート、葉酸、骨そしょう症の薬、生物学的製剤皮下注射など）が難しいと心配されることがあると思います。.

(54) 自宅の特殊な環境で、関節の痛みにより生活が困ることもあります（玄関の上り框、２階の上り下り、お風呂など）。特にリウマチは女性に多い病気のため、料理をする時、針仕事や買い物の重い荷物で、日々手指や手首を痛める心配があります。また、年齢とともに骨粗鬆症のリスクが高まり、さらにリウマチのためにステロイドの内服歴があると、急な腰痛で脊椎圧迫骨折を起こし動けなくなり、入院となることがあります。. そのような心配を減らすために、地域にかかりつけ医の先生を持つことをおすすめします。リウマチや膠原病に対する治療は安定期に入れば２－３か月に１度の通院で問題ありません。普段のお薬（特殊な薬や注射製剤以外）は近くのかかりつけ医の先生に処方してもらい、また、定期的な検査（血液、尿検査、胸部レントゲン、骨のレントゲン、胸部 CT など）は、かかりつけ医の先生にやってもらえるものと、病院で検査したほうがいいものを調整し、お互いの情報のやり取りで、病気の状態をしっかり見ていくことが可能です。かかりつけ医の先生が、急な熱や体調変化を察知し、病院医師に伝えてもらえる仕組みができれば、必要なときに病院にかかり、具合が悪い中無理して長い待ち時間を病院で待つことが少なくなると思います。. もちろん、具合が悪くなれば、元の病気の関連が心配されるので、通院している大学病院に入院する必要もでてきますが、急な変化の時に（肺炎、圧迫骨折など）必ず大学病院で入院できるという保証が無い場合もあります。そういう時にも、かかりつけ医の先生の病院や、住んでいる地域の病院に繋がりを持っていると、選択肢が広がり、いざという時にもスムーズな対応ができます。.

(55) 将来体が動かせなくなったとき、通院が一人では難しくなった時に、かかりつけ医の先生が、自宅に往診に来てくれることがあります。急にそうなってから、かかりつけ医を探すより、元気なうちから地域で今後も診てもらいたい、相性のあう先生を探すことが必要です。介護保険の申請が必要となった時、かかりつけ医の先生は、普段の生活ぶりが分かるので、適切な医療介護福祉サービスにつなげてくれます。自宅での訪問リハビリも、デイサービスなどに出かけて行ってのリハビリも、リウマチの患者さんにとっては普段の生活を維持するために非常に大切なものとなりますので、かかりつけ医に自分の生活状況を伝えておくといいです。生物製剤の自己注射をすることになった場合、もし手指が使いづらく自分でやるのが大変だったり、注射を自分でするのが不安だったりする場合、介護保険を利用して訪問看護師に、週１回打ってもらうなどの調整も可能です。このような、体全体を診てもらえる地域のかかりつけ医にかかることのメリットを持ちつつ、専門の病気も調整しながら、出来るだけ住み慣れた町で長く元気に過ごせるように考えることが大切です。. 在宅医療について「病気が理由で自力通院が困難」な方が在宅医療の対象となります。主に車椅子や寝たきり生活の人となりますが、「がん末期の方」や「重度認知症の方」は歩けても在宅医療が適応となります。昔から、地域のお医者さんが家に来て診察することを往診と言っていましたが、現在の在宅医療は定期的な訪問（月２回）をしながら普段の体の状態を把握し、急なときにも２４時間３６５日の対応で往診し、在宅でのお看取りも可能にするものとなっています。このような在宅医療を行っている「在宅療養支.

(56) 援診療所」の届け出をしている診療所を、お住まいの地域で探してみると良いです。すぐに医師が駆けつけられるように、診療所の訪問範囲が大体決められています（国の決まりでは半径１６km 以内、実際には車で３０分以内（５km くらい）が妥当）。在宅医療は、普通に病院にかかると同様に、保険診療となります。医療費は保険負担割合により月々決まった金額がかかってきますが、おおむね病院へ何か所も通院したり、ご家族が仕事を休んで付き添ったりするなどの通院負担を全体的に考えると、入院や病院外来通院より割高ということはないです。在宅医療を受けたいと思ったら、、、以下の人びとにご相談ください. 入院中. →. 地域連携室のソーシャルワーカー、看護師に相談. 通院中. →. かかりつけ医、地域包括支援センター. 家で療養中・介護保険を利用中. →. 職員に相談. 担当ケアマネージャーに相談. あなたに関わる人々が、今後の家での生活を支えるためにチームとなり、必要な医療、看護、介護福祉サービスにつないでくれます。関わる人々；訪問診療医、訪問歯科医、訪問看護師、訪問薬剤師、訪問リハビリ療法士、訪問栄養士、関わるサービス；通所リハビリ、デイサービス、ショートステイ. ◇在宅医療でできること検査：血液、尿検査、心電図、超音波、レントゲンなど治療：点滴、在宅酸素、痰の吸引、人工呼吸器、経管栄養（経鼻栄養、胃瘻）、中心静脈栄養、輸血、がんの緩和医療など入院することにより、身体が動かせなくなる心配、認知症が進む心配を考える.

(57) と、かならずしも入院がいいこととは限らないため、在宅でできる医療をしながら、早く元の生活に戻っていくことも治療の選択肢のひとつと考えられます。. ◇東大病院リウマチ在宅相談外来について東大病院アレルギー・リウマチ内科外来リウマチ専門外来（山口. 火曜日午後. 担当）内にて、「リウマチ在宅相談外来」枠を設け. ております。（１５：３０－１６：３０. １枠３０分. １日２枠）. 初回外来では、患者さんの現在の病状、自宅での生活状況、認知機能、ご家族の介護状況などを詳しく伺うため、１枠３０分としています。その後、山口外来にしばらく通院しながら、ご自分に合った自宅療養の方法を一緒に考えていきましょう。. 下記の方は、ご相談ください。・もともと東大病院アレルギー・リウマチ内科外来に通院している・外来に付き添いを必ず必要とする・要介護認定を受けている・75 才以上（後期高齢者）・かかりつけ医を持たず、東大病院でリウマチ科を含め多くの科に通院している・若くても高度間質性肺炎、悪性関節リウマチなどの特定疾患を有し介護を受け通院困難である ※本パンフレットは公益財団法人成いたしました. 在宅医療助成勇美記念財団の助成により作.

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