総 説 ( 東 女 医 大 誌 第 時 第 4号) 頁 138~146 平成8 年 82 月
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最終講義
姉区域切除と区域解剖
東京女子医科大学呼吸器外科 オオヌキ タカマサ大 貫 恭 正
( 受 理 平 成 28 年 6月6 日) F i n a l ecturLeSe
.
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latne Anatomy and rablobuS noitceseR tof eh LungTakamasa ONUKI D e p a r t m e n t Sfoyregur I， Tokyo s'nemoW lacideM ytisrevinU I n teh dleif focicaroht yergrsu d， etimil ryrgesu signiniag ytiralupop rof eht tnematret fotnnaiglam -sid e a s e s . The tsal erutcel compared eht utca
1
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noitidnoc lfo ngu stngeesm ， osa deverbs hguorht sepocsocaroht sedu d u r i n g segmentectomy efoylra detceted srmotu thwi eht nrettap lfo gnu noitatnemges deniatbo ghouthr -umsi l a t i o n. Based on teh noissucsid fo eht tsal erutcel ， tidluoc be cedudclno taht segmentectomy and itlum -同bus segmentectomy have eht same cigrus
1
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ceponc .tKey Words: segmentectomy ， ymotcetnemges-bus-iltum ， gnlu anatomy
はじめに 悪性腫蕩に対する手術では根治が重要で、ある.そ のことに昔も今も変わりないが，最近，悪性腫蕩で あっても， もし根治がある程度保障されるなら手術 による臓器機能の低下を可及的に少なくする試みが なされている.肺癌手術に関して言えば， 9019 年頃 までは大きく開胸した肺葉切除が大部分であった. しかしその後，小さい創の胸腔鏡による肺葉切除 で根治を目指す試みがなされ，一方，比較的大きな 創の開胸であったが，極早期の肺癌や，低肺機能者 に対して肺葉より小さな単位である肺区域や肺部分 切除のみで対応する試みも始まった1)切除する量の 低減である.やがて，これらの手術の術後成績が一 定条件下で受け入れられる範囲であることが解っ たさらに， 2005 年頃から， High nioutolesR Com-p u t e r Tomogram (HRCT) を用いた手術シミュレー ションとナピゲーションが行われるようになり)2 胸 腔鏡下の区域切除が施行されるようになった.東京 女子医科大学呼吸器外科(当科)では，世界に先駆 けて， CTTRY という独自のホームメイド・ソフト を作り，手術シミュレーションとナビゲーションを 行いながら胸腔鏡下区域切除，さらには，胸腔鏡下 多亜区域切除を行って来たか7) 本法の実際と区域切 除と亜区域切除の理論的考察を解説的に説明したい. 手術シミュレーション・ナビゲーションと 胸腔鏡区域切除と
E
区域切除の実際 肺の区域の気管支や肺血管のバリエーションは非 常に多く，区域切除を胸腔鏡下に短時間で侵襲が少 なく行うため，予め，術者や助手が症例ごとの気管 支や肺血管の3
次元位置関係を正確に把握し手術 の手順を決定した(手術シミュレーション)後に， 手術を始めることが多い.また，手術途中でも，常 に3
次元画像を手術する方向に動かしながら，各気 管支・肺血管を把握し手術を行う手術ナビゲーショ 図:大貫恭正 干53 -0 02 83 神奈川県茅ヶ崎市西久保005 番 地 湘 南 東 部 総 合 病 院 E -m a i l : o.g-iaeruf@ikuno .rpjCD
に保存
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の
撮影
今
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二
患者情報消去し
パソコンに保存
↓
円柱データを人カで変換
(cπRY)↓
3 次元モデラーで表示
加3
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ね 換
3次元手術
3次元シミュレーション
ナピゲーション
F i g . 1 当科における肺区域切除術シミュレーション・ナビゲーションシステムの実際 ンが是非必要である.当科では，患者の造影剤なし で撮影された，胸部HRCT
をp
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に焼い たものを，病棟に運搬，そこでまず，DICOM
のタ グの部分を除き，画像のみの情報にして，医局パソ コンに保存している.手術が施行される時点では， 電子カルテの中には患者情報の入ったHRCT
画像 があり，それと比較することで，患者の取り違いを 防いでいる.その後，CTTRy
2
l
というホームメー ド・ソフトでHRCT
画像上の気管支，肺血管を円柱 が分岐した構造物ととらえ，その起点，終点，半径 の デ ー タ を 呼 吸 器 外 科 医 が 入 力 ， メ タ セ コ イ ヤ(
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l)というイン ターネット上の3
次元モデラーを使用，画像表示や 手術切除面の作成や枝の変形等を行い，場合によっ てはREMO
:ptth( // www.ddd.co.jp /remo /) という インターネット上のソフトを経由，偏光メガネなど を用いて真の3
次元画像とし，3
次元シミュレーショ ンを行い，手術室では東京女子医科大学先端生命医 科学研究所の応援を頂き，KINECT
:ptth( // www. xbox.com /JP-ja)
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というソフトを用い，この3
次元画像を自由に動かしながら，ナピゲーション として用いた.
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1
これらの一連のシステムと 術式は，世界の先端を行くものと自負している. 肺葉切除より小さい解剖学的肺切除(単区域切除， 多区域切除，単車区域切除，多E
区 域 切 除 = 区域切除等)1
.
創部の大きさについて 皮膚切開の長さは摘出した標本を体外に取り出す ために必要である.当科で 2010 年 1 月 ~2011 年 12 月に完全胸腔鏡下に施行された，原発性肺癌，転移 性肺腫蕩，感染症などを合わせた肺葉切除数は3
0
1
例，区域切除等は5
1
1
例 で あ っ た 腫 蕩 径 ( 感 染 症 の場合は腫癌径)では，前者は0 mm
3
t::mm
4
1
，後 者は9 mm
1
t::mm
0
1
(平均::t)
D
S
であり，皮膚切 開創の長さは前者が6 mm
4
t::mm
3
1
，後者が7 mm
3
: : t2
1
mm
(平均::tD
)
S
で，腫蕩径も皮膚切開創も有 意に区域切除等で小さかった腫蕩径が小さいと区 域切除等の術式がより多く選択され， より小さい創 で施行されたためと考えられた.
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2
2
.
単区域切除，多区域切除，単亜区域切除，多 亜区域切除の採用術式について 原発性肺癌においては，根治性の関係から，極早 期の肺癌である，すりガラス陰影が主体の末梢肺腺 癌と高齢者や低肺機能患者に対してのみ区域切除等 は施行されている.当科において，5
0
0
2
年
1
月 ~2
0
1
4
年
2
1
月に施行された原発性肺癌で，区域切除 等で実際に採用された術式は，上区域や舌区域など の多区域切除5
2
例8
1
(
%)，単区域切除6
6
例7
4
(
，)% 区域切除と周囲の区域を一部切除する拡大区域切除2
8
例0
2
(
%)，多亜区域切除+単亜区域切除1
2
例-139-Leng th of s-kiin nicisnoi 5em O O
1
50mm Tromil reteiamd Fig.2The pihsnoitaler between tumor rtemeiad and hgtnel o f snik noisicni made ginurd seimotecbol and segmen -t e c t o m i e s edrformep ta rou tnematperd omrf
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.na 1120 t o .ceD .2102 .: seimoctebol 301( )sesac ，0
:
seimotcetnemges 511( c a s e s ) .(
1
5
%)であった.前述したように現在，区域切除 等の対象となっている原発性肺癌の大部分は末梢肺 腺癌であり，区域の末梢にその存在があると考える と多亜区域切除+単亜区域切除の数が予想より少な いと考えられる.この一つの理由として，肺葉切除 が区域切除等と比較し根治性が高いことが明らかな ように，術式を選択した術者が多亜区域切除よりも， 区域切除がより根治性があると考えていることが挙 げられる. 肺区域解剖の歴史と肺の発生と 気管支・肺血管の3
次元位置関係について1
.
肺区域解剖の歴史1
9
4
0
年代に胸部レントゲンや硬性気管支鏡，肺の 手 術 が 開 始 さ れ ， 気 管 支 鏡 医 放 射 線 科 医 呼 吸 器 科医，外科医に共通した区域や気管支などの命名が 解剖学者の賛同を得た形で必要になってきた Jack -son ， Huber が3
4
9
1
年に区域気管支の標準的な分岐 様 式 を 発 表8) そ の 後 ， そ れ ら 枝 に 番 号 が ふ ら れ Brock が中心になり区域についての国際的合意がさ れた9) それを受け，日本においても同様な合意がな された.解剖学者の Boyden は胸部外科医と一緒に 多数の症例で亜区域までの詳しい肺の解剖を調べ区 域の気管支の番号だけでなく， B1 a， A 1 a， V1 aなど と亜区域までの気管支 肺動静脈にも対応する枝に 符号をつけた凡 本邦でも，胸部外科医の塩沢と放 射線科医の山下が協力して国際的合意に沿った形で 研究を行い，塩沢は5
5
9
1
年「区域切除」を出版11)山下は iRoentgenologic Anatomy the fo LungJ を
出版叫しこの二つがその後の肺の解剖のバイブル になっている. さらに， Ikeda らは軟性気管支鏡を 開発13) 亜区域からさらに，亜亜区域，亜亜亜区域 までの気管支内腔が観察できるようになり，それら にも命名が必要となり 頭側，後方，外側を優先す る順番で半自動的に命名する方法を発表凶してい る.その後の安易な教科書の氾濫もあり，気管支の 標準の枝ぶりが確立してしまい呼吸器外科医の頭の 中に区域，亜区域の模式図が出来上がった
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右)• 2 . 気管支と肺血管の 3 次元位置関係と肺の発生 について 肺動脈は解剖学的終動脈であると古くから言われ ており，また， WeibeP 5)は「成熟した肺では，気道 と血管は特徴的な関係を有している.すなわち，肺 門部から末梢では気管支と肺動脈は寄り添い，肺静 脈は，気管支と気管支の間にある」と記載している. 我々はさらに中枢部の気管支，肺動静脈の3
次元構 造を観察し「中枢部において気管支と肺動脈は太く なり，遠く離れた起始部を持つがそのそれぞれの起 始点2
っと，対応する気管支と肺動脈が寄り添う地 点で作る三角形を肺静脈が貫くことは原則的にな いJ
.
と報告している? また，胎生期の肺血管新生 には様々な説が報告されているが，肺が発生し気 管支の分岐が開始した時点から後の肺動脈や肺静脈 になる血管も存在し中枢側につながっていることは 共通して報告されている川~ベ これら上記5
つの論 文を考慮に入れると，肺の発生20)において，時間的 にも，空間的にも，常に途切れることなく肺動脈は 気管支に並走している，それ故，我々は胎生期の気 管支の分岐や成長のし方について，寄り添う肺動脈 の走行を調べることで トポロジー学的にある程度 推測できるのではと考えた. 気管支と肺動脈の3
次元構造Sharing Structure と 左肺上葉の軸回転について 1 . 右肺上葉のSharing Structure 反回肺動脈や肺動脈上行枝と呼ばれる枝は，一般 的ではないが，呼吸器外科医にとっては，皆知って いる有名な肺動脈の枝の名称である円 全症例にあ るわけではないが かなりの高頻度に存在する肺動 脈の枝の一つで，これらの枝がある症例では，多く の場合右上葉の後側の区域:区域2
S
は上葉気管支のFig.3
A pedropos elmpis laihcnrob noitator model showing ehtpihsnoitaler between eht ihncrob and eht pulmonary seiretra ni eht tfel upper ebol nguird eht ylrae embryonic odirep .)thgir( Image fo subsegments asedb on teh gniliaverp nerttpa tfo eh laichnorb eert ni eht tfel -pu p
e
r ebol .l)(tfe tIsetacidni taht ylsmouootuan gnirrucco laihcnorb growth may easercni eht number fogniliaverp snrettap ta eht latnemges evel ，l which may be pyllacisyh detimil by f a c t o r s uchs tsa eh epahs tfo.xaroh A : A speyteorte hgincnarb gniwolla eht hiconbr and het pulmonary seiretra ot chbnar otni two ts， rif yllaudividni and nhet nitnereffid snoitcerid ， uesr t i1gn niruof eert sheacnrb hitw t h
e sixa shown ni eulb .roloc :B With eht growth bfoihcnor ni eht xrahot ， fieht bronchus w i t h eht elub roloc sixa ylthgils setator ni anaesiwkcolc-itn manner ， eht rwardfo branch becomes bronchus siralugnil roirepus (B 4)gn， itluser ni 出e lralugni nlategmes mediastinum t y p e . :C With het growth bfoichnor ni eht 出axor ，fieth usbronch with eht eulb roloc sixa s l i g h t l y setator ni eht esiw-kcolc noitcerid ， eht forward chbnra becomes B3 ， gnitluser ni t h
e ralugnil latnemges rabolretni .epyt The rats marks udendorusr thwi eulb roloc show t
h
e noitacol tfo eh delddrats .ihcnorb LMP A rsrefe ot eht tfel main pulmonary .yretra The numbers “1 + 2" etacidni ;roiretsopocipa “"3 ， ;roiretna l i n g u a叫ll訂rroirefni segment .ylevitc， epser
2
.
左肺上葉の2
つの肺動脈の型 頭側を回ってきた反回肺動脈と，上葉のはずれの足 側から分岐する肺動脈上行校で共有されることが多 いことが知られている.しかし一つの区域を，気 管支を跨いだ2
つの別の系統の肺動脈が異なる方向 から分かち持つ構造の存在は，一見，前述の「気管 支と肺動脈は発生初期から成人期まで，すべての領 域で，寄り添っている」ことを否定するように思え る.そこで，この気管支と肺動脈の特徴ある3
次元 構造を Sharing Structure と名付け.igF( ) ， 4 Onukiらは，この構造は，形成の仕方について考え .gi(F 左肺はまず，上区域と舌区域の分かれるが，舌区 域の肺動脈が上葉気管支の前側を走行し分布する舌 区域動脈縦隔型
(
M
-
型)と上下葉聞から分布する舌 区肺動脈葉問型-
L
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(
型)に分けることができる.こ れも一般にはなじみがないが，呼吸器外科医の中で は良く知られる解剖学的事実である円 5， g.iF ) ，別々の枝であった6 S2 の後方と前方の気 管支の分岐部が伸長するメカニズ、ムが有力であると した引3
.
左右両上葉の Sharing Structure について 上記のような一度気管支を跨いだ肺動脈が同じ気 管支の区域や亜区域を共有する3
次元構造が上記以 外の部位にもあるかを区域切除等で用いた0
0
4
症例 以上のシミュレーション画像で調べた .giF( .)4 す ると，上葉以外にはなく 上葉でも肺動脈と気管支 が初めて接する部位に一致して認められた症例に-141-F i g . 4 Rductestrcnoe esmgai fo eht ihcnorb and pulmonary seiretra fo eht lacipyt sseac h a v i n g eht gnriahs sreutcurts ni eht tfel and thgir upper sebol Dark owlley roloc setacidni eht ;shuconrb krad red ， eht pulmonary yertra ; wolley ， eht s e g m e n t a l hincrob redahs hwit eht pulmonary ;seiretra de-rgeanro ， eht pulmonary retra -i e
s edldadrts ihcnorb and redsha talmenges ichnrob . Green rats mark setacidni eht bron -c
h u
s delddarts by teh .yretra The srettel “"c and “"d refer ot “ainarc "l and “saord "l，
r e s p e c t i v e l y . A : A cesa gavinh eht tenrurecr ryetra and eht ginendasc nchabr ni eth thgir upper .ebol R e c u r r e n
t yrtera and eht gdniencsa branch from eht rabolretni yretra earsh 9， and het
B l and B3 era edlddarts by bhto .seiretra :B A cesa avingh no rtnerruce ryetra ni het r i g h
t upper .ebol Two pulmonary seiretra eno( sessap ylroiretna uhgtorh eht lB and eht o
t h e
r sieht gniendsca hcanrb from eht rabolretni )yretra elddarts B3b and erahs 3 aS.
:
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A cesa avingh rno tenrrcue yretra ni eht thgir upper .ebol Two pulmonary seiretra eno( p a s s e s ylroiretna uhgorth lB and eht rehot sieht gnidcenas ncharb from eht rabolretni a r t e r y ) elddarts B3 and reahs S2. A c:D eas ignvah eht yrerta from srap silanitsaidem ni t h
e tcefrpe ralugnil segment ni eht tfel upper .ebol The tnegme-sralugnil 紅 白y and r eht
b r a n c
h fo pulmonary yretra from A3 ginuroetd dniheb B3 rehas 3 aS ， and eht onchusbr B3 ibc s dleddrats by bhto .seiretra :E A cesa gnviah ehttnemge-sralugnil ginrhas ryetra
i
n eht tfel upper .ebol The ryetra from sarp silanitsaidem and eht yretra from srpa -ni t e r l o b a r i
s earhs eht ralugnil segment S4 and elddarts upper noisivid hsubcnor lB( 2++ B.3) F: A cesa ngivah eht seiretra from rspa sirabolretni ni eht ralugnil segment ni eht tfel upper .ebol Two pulmonary seiretra from A3 and ehtrabolretni oniger elddarts lB2+ and s h a r e 3 aS . よっては，最高
3
個同一肺葉内に存在する症例も あった観察しえた症例は右肺上葉は1 例，左肺上9 葉は210 例であり，計115 個のSharing Structure を 見つけることができた.右肺上葉は反回動脈のある 症例(RA
+
)とない症例(RA
- )で，左肺上葉で はM
-
型と-
L
1
型で比較した.右肺上葉では，RA+
，RA
ーのどちらにも， Sharing Structure は存在したが，有意に，
RA+
でSharing Structure は多かっ た. 左肺上葉ではM-
型と-
L
1
型のどちらにも， Shar-ing Structure は存在したが，有意にM
Structure は多かつた (Table
.
)
1
Sharing Structureの肺動脈が跨ぐ気管支について注目すると右肺上葉
では，ほとんど跨がれる気管支に
B
3が含まれていたF i g . 5 A tyllacigolopo deifilpmis ， latmenlopveed model fo eht lamxiorp evictdunoc nezo fo eht r i g h
t upper .ebol ihncirB era shown ni wloely and kdra wolley sroloc etacidni ， Red and
d a r k edr sroloc etacidni pulmonary yretra ， delddarts usbronch si shown ni engre ， eluB c o l o r srefer ot eht csuhonrb growing fo rpa .t A : At teh ylrae egats fo nglu development ni eht embryonic diorep ， eht hsubcnor ni eht r i g h
t upper ebol ash eplims ruof srancheb ， and from eht mulih ， ruof ghnircnab pulmonary a r t e r i e
s run gonla laudividni hgnicnarb .ihcnorb B2a and B2b， which lliw be teh
subsegmen-t a l ichonrb edarhs ithw pulmonary seiretra retal ， era eht detraapes two csehnarb tasiht s t a g e
. The eulb-thgil rtap ， which lliw be teh most gniatgnole trap retal ， si ndfou ot be sllit
s h o r
t between ngree and wloley strap tasiht .egats At t:B eh retal egats fo gunl -ploeved men ，t ehteulb-thgil trap seatgnoel ， and eht detrapaes two esranchb erappa osa ne .hcanrb
T h e r e f o r e ， ruof gnchinarb pulmonary seiretra ， which era ngunnir ngola eht laudividni b r o n c h
i ， era no rengol ruof hingrancb seiretra ， and two fo them lliw arpepa ot earhs one
b r o n c h u s
.
:
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a mature nI nglu ， eht pulmonary seiretra era remodeled ot expand rieht -amid et e r
s ni errdo ot uecrde dolob owlf .ecnatsiser The pulmonary yertra ， which snchebra ta
t h
e most lainarc edis ginurd eht development lfosgnu ， seusfrpe B2a a a rs tenrurec yrerta ，
and eht yertra ， which sehacnrb ta eht most laduac edis ni eht upper ebol ， sesfurep B2b as a n aingendsc h.cnrab のに対し，
-
L
1
型ではB
3 を跨いでいる症例はなかっ たl
e
b
T
a
(
)
2
一
4 . 左肺上葉の軸回転 Sharing Structure が上葉以外にはなく，上葉でも 肺動脈と気管支が初めて接する部位に一致して認め られること，その形成を推測すると跨がれる気管支 が上葉の形成の中心の可能性があることが推測で き，肺の成長に関係する胎児期の特定部位を示す構 造の可能性があると考えられた.もしそうである とすると，右肺上葉では同じ枝を跨いでいるのに対 し 左 肺 上 葉 で はM-
型と-
L
1
型が完全な一対ーの対 応で跨ぐ枝が異なるのは，胎生期の初期に軸の回転 が 左 肺 上 葉 で 起 き て い る と 考 え る と 説 明 で き る ( F i g . 3 左).そうであれば， M- 型で、は舌区への肺動 脈が上葉気管支の前方から，-
L
1
型では葉聞から分岐 するのも容易に説明できるゲ 区域解剖と区域切除術について 前述，肺区域解剖の歴史で示したように，区域の 概念そのものが標準的な分岐様式に名前を付けたも のである. しかしし，様々な安易な教科書の出版や， 亜区域までで、分岐した胎生気管支分岐のスケツチmが 発表され札， たものになつた.しカか、し もし 上記のように左肺 上葉の舌区域動脈の型が軸の回転により形成された-143-F i g . 6 Schematic noitartsulli tfo eh proposed tnmaledpleveo mechanism sfoginarh -curts t u r e
s gurind het embryonic .doirep gnirahS serutcruts with delddarts bronchus )BS( and t
h
e chingranb seiretra grow gurind eht embryonic .doirep )a( There si a rtoo artp fo t
h
e pulmonary yrtera earn eht SB under het urof gnihcnrba chionbr ， and eth laudividni b r a n c h i n g bronchus si ense ngloa eht branching .yretra )b( Two hgnicnarb hincbro -caf i n g het toor trpa fo het pulmonary yertar branch otni a tlato fo ruof alihncorb seert ，
which run gonal eht.seiretra )c( The ruof gnihcnarb liahconrb seert rnea eht lairetra r o o t rethruf branch otni xis liahconrb .seert During eht lahiconrb gnihcnarb ssocepr ， o n l y eth ingbranch yretra near eth toor setangole ， and siht lairetra noitagnole seems ot b e
due ot eth movement tfo eh whole nganchirb apr .td(， )e As a rtluse ， eth two chionbr ，
a t teh eitsoppo sedis tfo he lairert-ayranomlup oor，t era tdearaspe from eth SB with -nole g a t i o n tfo eh gnihcnarb par .t
Table 1 The number cfosesa having RA( +) and RA( 一sepyt-) ni RUL ， M-and septy-IL ni LUL T o t a l N um bsre SS fo latoT SS L o b e Type sesac
。
SS csesa latot 2 3 RUL RA(+) 58 41 33 11。
44 ム 55 ム RA( 一) 33 22 11。。
11T 11T S u b t o t a l 19 36 44 11。
55 ム 66 ム LUL M 30 3 42 2 *1 27T 13 T I L 27 55 61 1。
61 81 S u b t o t a l 021 85 04 3 43 94 G r a n d latot 931 49 48 41 98 391RUL dan LUL etacidni eht thgir and tfel reppu sebol .ylevitce， pser RA( -)+ and RA
( s- )epyt- refer ot RUL speyt htiw nda touhtiw tnerrucer yranomlup yretra -c， epser t i v e l y . M- and sepyt-LI etacidni LUL ngiavh ralugnil naryulmop yretra lla proyltra f r o m srapsilanitsaidem ， dnaralugnil yranomupl yretra lla omfr srap retni sirabol ， r e s p e c t i v e l y . SS can ebdenifed sagnirahS" ."erutcurtS * seCa sah 3 sgnirah -curts t u r e s ; ehtsliated foeht esac eavh enbe nevig nieht xet.tThe ycnueqerf fo-raeppa a n c
e fo SS ni RA( e+ pyt-) was rehgih anht taht fo RA( e一pyt-) ni RUL ， dan eht erf -q
u e n c
y fo SS in eypt-M was rehgih naht taht fosepyt-LI ni LUL ム，T : The
numbers erayltnacifingis rehgih ni some sesac dna erwol ni some sa paredcom ot t
h
Table 2 The numbers sfoginrah serutcurts and eht numbers fodleddarst noitacol fo eht ginrhas -curts t
u r
e ni sesac ignhva RA( -)+ and RA( 同一) seypt ni RUL ， and M- and sepytL-I ni LUL
SB olB Br 2+l Bl+B3 3B latoT RUL RA+ 1 53 91 55 RA-
。
。
11 11 S u b t o t a l 53 03 66 LUL M *1 32 7 13 1 L 81。 。
81 S u b t o t a l 91 32 7 94 T o t a l 02 85 73 511 RUL dna LUL etacidni eht thgir dan tfel rpepu sebol ， -er s p e c t i v e l y. RA( + )- and RA( se一pyt-) etacidni RUL htiw nda w i t h o u t eht tnerrucer rynamolup yretra .ylevitc， epser M-a n d sepyt-L1 refer ot LUL gnivah ralugnil yrnamoulp -ra t e r y lla royltrap mofr srapsilanitsaidem ， danralugnil -lup m oaryn yretra lla omfr srap retni sirabol .ylevitc， epser SS a n d SB ietacidn gnirahs erutcurts nda delddarts ihcnorb ， r e s p e c t i v e l y . (1s)2+setacidni suhncorb segmentum silacipa i n RUL rosuhncorb roiretsopocipa ni LU.L 3Bsetacidni b r o n c h u s segmentum .roiretna (lB)2+ + B3setacidni (lB)2+ a n d when 3B two latnemges ihcnorb were delddarts sa-xe p l a i n e d ni ehtnoitinifed fodeldd“arts ."suhcnorb 地seaC h a v i n g eerht gnirahs .serutcurts ものであるとすると，各区域は時により全く別の亜 区域から形成されることになる
6
.
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(
左右) .区域 という概念は胎生期から存在するものではなく，最 終的に形成された気管支の枝を見かけで命名したも ので，単に偶然そのような形が多くなった以外の何 物でもないことになる.もしそうであるとすると， 呼吸器外科医は“区域の概念"に囚われる必要はな く，区域切除と同じ意味で多亜区域切除を施行すべ きであると考える.前述したように，当科において も，早期原発性肺癌の手術では多亜区域切除が区域 切除と比較すると少ない傾向であり，その原因とし て，術式を選択した術者たちが多亜区域より，区域 切除がより根治性があると考えている可能性が高 い.しかし例えば，左の 2+lS 区域は3
つの亜区域 が縦に連なるが， もし， ÷S12a とS1+b2 の間にある腫 蕩の場合， 2+lS a とb+2Sl の多亜区域切除で良く，無 理に2+lS C も切除し，2+lS 区域切除にする方が良いと するのは誤っている)27 1)と私は考える. まとめ 最近，呼吸器外科の分野でも悪性疾患に対する縮 小手術が施行されるようになった早期肺癌に対す る胸腔鏡下肺区域切除の実際と区域切除シミュレー ション画像から肺の区域解剖とその発生について論 じ，区域切除も多亜区域切除も同じ概念の中にある ことを示した5
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1
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，於弥生記念講堂) 開示すべき利益相反はない. 文 献 1) Okada M， Koike T， Higashiyama M et:lalacidaR s u b l o b a r noitceser rofdezis-llams llams-non llec l u n g :recnac reta mnec-itlu .yduts
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Thorac -oidraC v a s c Surg :231 577-967 ， 0620 2 ) 大貫恭正: (胸部外科手術を支えるテクノロジー)呼 吸 器 領 域 バ ー チ ャ ル リ ア リ テ イ . 胸 部 外 科 :26 7 3 3 -7 3 8 ， 0920 3) Maeda H， Kanzaki M， Isaka T et:laulfsseccSu r e s e c t i o n fodezilacol pulmonary mucormycosis a f t e r bone marrow noitatnalpsnart gnsiu a vlautri 3 -d i m e n t i o n a l pulmonary model on a plnaosre -com p u t e r .
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Thorac csavoidraC Surg :041 63414-431 ， 2 0 1 0 4) Kanzaki M， Wachi N， Onuki S:Tgntiaulmi -oediv a s s i s t e d cipocsoacroht nglu noitceser ginsu a v-ri t u a l lanoisnemid-3 pulmonary model on a plaonsre c o m p u t e r .
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Thorac scvaiordCa Surg :241 2443-24 ， 2 0 1 1 5) Matsumoto T， Kanzaki M， Amiki M et:la Com-p a r i s o n fo eehrt erawtfos programs rof -eerht d i m e n s i o n a l chiparg gimagin sadetsatrnoc thwi o p e r a t i v e .sgnidnif Eur
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caorthodiraC Surg 41: 1 0 9 8 -1 1 0 3 ， 1220 6 ) Kikkawa T， Kanzaki M ， Isaka M e at:l Complete t h o r a c o s c o p i c S9 o Sr 10 segmentectomy oughthr a pulmonary ntmeaigl .hcaorppaJ
Thorac -oidraC v a s c Surg :941 939-739 ， 5012 7) Kanzaki M， Maeda H， Wachi N et:la Complete v i d e o -a s s i s t e d cipocscoaroht itlum 引ec-ntmeegbsl tomy based on pstneita cificeps lautriv -D3 o-ulmp n a r y .sledmo anAsi
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Endosc Surg :6511-101 ， 3012 8 ) Jackson CL ， Huber :FJ deatlerroC deilppA -tana omy tfoeh laihcnorb eert and sgnlu hitw system fo n o m e n c l a t u r e . esthC :9623-913 ， 3419 9 ) NOMENCLATURE fo yranomlup-ohcnorb -tana omy; nalanoitanretni etruanclmeon dteepcca by T h o r a c i c .yteicoS Thorax :58222-22 ， 5091 1 0) Boyden EA: alSegment anatomy tfoeh .sgnul nI A Study fo eht srnettaP fo eht lnStaemge chironB and dteaelR Pulmonary slesseV oyden(B EA e)d ， p p 2 3 -1 6
6 ， Hlliaw-rGcM ， New Y okr and London ( 1 9 5 4 ) 1 1 ) 塩沢正俊:Upper noisiviD lS( + 2， )3S の切除「肺 区 域 切 除 下 巻J，135pp134- ，文光堂，東京(1)559 1 2 ) Yamashita NH: uersclatnemo and ngis bfo-hoconr pulmonaryanatomy. nIcigolnoegtneoR Anatomy o f teh g.Lun 4-901pp ， noishkugaI ， Tokyo )8791( 1 3
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Med :71 ト61，6891 1 4 ) Ikeda :S satlA foelbixelF sypocBohcnor ， -kuagI s h o i n ， Tokyo )4791( 1 5 ) eleibW E R: rtepahC IInotiaiznagrO tfo eh human l u n g . nI Morphometry fo eht Lung ， pp4-9 ， S p r i n g e r -V e r l a g ， nilreB )3691(-145-1 6
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ispRe lleC Mol loiB :61 1588-65 ， 7991 1 8 ) allH SM ， ploHis AA ， ecreiP CM et :la altaenrP o r i g i n s fo human ynarlmoauprtni :seiretra -marfo t i o n and smooth muscle .noitarutam AmJ
rpisRe C e l l Mol loiB :32 302-941 ，0020 1 9) Parera MC ， van Dooren M ， van Kampen M et :a1 D i s t a l :sisenegogina a new tcepcon rof lung 大 貫 恭 正 教 授 学 歴 昭和50 年 3月 東 北 大 学 医 学 部 卒 業 職 歴 昭和50 年4月 東北大学抗酸菌病研究所外科 ( 現 加 齢 医 学 研 究 所 外 科 ) 入 局 v a s c u l a r s.sineeogrphom Am
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loisyhP Lung lleC Mol loisyhP :882 L141-L149 ， 5002 2 0) Metzger Rj ， einKl OD ， Martin GR et :la The b r a n c h i n
g programme mouse fo gnlu developmen .t N a t u r e :354 057-547 ， 8002
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l Dekker ， New York 1()779
昭和36 年2 月 東京女子医科大学外科学第一講座 講 師 平成2 年 8月 東京女子医科大学外科学第一講座 助教授 平成31 年4月 東京女子医科大学外科学第一講座 主任教授 平成81 年4月~現在東京女子医科大学呼吸器センター 所長 学会活動及び資格 O 日本呼吸器外科学会
