高次脳機能障害者デイケアにおける効果とその有効性

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高次脳機能障害者デイケアにおける効果とその有効性

建 木 健

*

1)

_{、藤 田 さ よ り}

1)

_{、鈴 木 達 也}

1)

_{、田 中 裕 美}

2)

_{、秋 山 尚 也}

3)

_{、片 桐 伯 真}

4)

_、

滝 川 八 千 代

5)

_{、 植 田 し ず え}

5)

_{、 建 木 良 子}

6)

_{、 佐 野 佑 未 子}

6) 1)_{聖 隷 ク リ ス ト フ ァ ー 大 学 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 学 部 作 業 療 法 学 科 、}2)_{朝 山 病 院 、} 3 )_{浜 松 市 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 病 院 、}4 )_{聖 隷 三 方 原 病 院 、} 5 )_{高 次 脳 機 能 障 害 サ ポ ー ト ネ ッ ト し ず お か 、} 6 )_{NPO 法 人 え ん し ゅ う 生 活 支 援 net}

【 は じ め に 】

平 成 16 年 の 厚 生 労 働 省 の 調 査 に よ る と 高 次 脳 機 能 障 害 者 は 全 国 で 30 万 人 と 推 定 さ れ て お り 、 平 成 20 年 福 岡 県 実 態 調 査 か ら の 推 測 値 で は 、 毎 年 、 全 国 で 2,884 人 の 新 規 発 症 者 が い る と も 言 わ れ て い る 。 ま た 、 全 国 で リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 等 な ん ら か の 支 援 が 必 要 な 高 次 脳 機 能 障 害 者 は 68,048 人 と 推 測 さ れ て お り 決 し て 少 な い 数 と は い い が た い 現 状 で あ る 。 こ の 予 測 値 を 浜 松 市 の 人 口 に 当 て は め て み る と お よ そ 1900 人 が 高 次 脳 機 能 障 害 で あ る こ と が 推 測 さ れ る こ と と な る 。 こ れ ら の 現 状 を 踏 ま え 十 分 な リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン と そ の 後 の 就 労 支 援 が 行 わ れ て い な い の が 現 状 で あ る 。 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 終 了 後 も 、 脳 の 障 害 の た め に 就 労 に も つ け ず 家 庭 で 閉 じ こ も っ て し ま う 状 態 の 人 も 少 な く な い 。 ま た 、 高 次 脳 機 能 障 害 に つ い て の 社 会 的 認 知 と 理 解 も 低 く 、 障 が い を 持 っ た 方 が 地 域 や 社 会 で 生 活 し て い け る 環 境 が 充 分 に 整 っ て い る と は 言 い 難 い 。 そ こ で 、高 次 脳 機 能 障 害 を 持 っ た 人 の ｢集 え る 場 ｣と ｢生 活 技 能 訓 練・就 労 準 備 が で き る 場 ｣ を 提 供 し 、 そ の 有 効 性 を 検 証 す る と 共 に 、 見 た 目 で は 分 か り に く い 高 次 脳 機 能 障 害 の 理 解 を 地 域 住 民 の 参 加（ ボ ラ ン テ ィ ア な ど ）に よ り 啓 発 す る こ と を 目 的 と し 本 研 究 を 実 施 し た 。

【 方 法 】

---本 研 究 に お け る 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア の 位 置 づ け --- 浜 松 市 に 在 住 の 高 次 脳 機 能 障 害 者 （ 条 件 ① 診 断 を 受 け て い る ② 身 体 的 介 護 を 要 し な い ③ 就 労 へ の 意 欲 が あ る ④20～ 55 歳 ⑤ 原 則 全 て に 参 加 で き る ）10 名 に 対 し て 毎 月 第 1～ 3 火 曜 日 に 高 次 脳 デ イ ケ ア を 実 施 し た 。 実 施 内 容 は 午 前 中 に 社 会 生 活 技 能 訓 練 行 い 、 参 加 者 の 社 会 行 動 障 害 に 焦 点 を あ て 、 感 情 コ ン ト ロ ー ル が 行 え る こ と を 目 的 に 行 っ た 。 午 後 は 個 別 プ ロ グ ラ ム を 実 施 、 革 細 工 、 陶 芸 、 木 工 、 プ ラ モ デ ル 作 り な ど の 作 業 を 通 し て 、 参 加 者 自 身 が 問 題 と 感 じ て い る 記 憶 や 注 意 な ど と い っ た こ と や 、 作 業 療 法 士 か ら の 評 価 に よ る そ の 他 、 行 動 図 1 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア の 目 的 35 36

9： 00 1 日 の オ リ エ ン テ ー シ ョ ン 1 分 間 ス ピ ー チ 9： 30 集 団 に よ る 社 会 生 活 技 能 訓 練 （ SST: Social Skill Training） 11： 00 SST の 振 り 返 り 11： 30 昼 食 （ 学 食 等 利 用 可 ） 12： 45 個 別 プ ロ グ ラ ム （ 陶 芸 ， 革 細 工 ， 園 芸 ， 手 工 芸 ， 調 理 ， 高 次 脳 機 能 訓 練 な ど ） 14： 30 個 別 プ ロ グ ラ ム の 振 り 返 り 全 体 の 振 り 返 り 15： 00 終 了 の 計 画 性 や ハ プ ニ ン グ へ の 対 処 な ど の 問 題 点 を 明 確 に し た 、 経 過 を 通 し て 参 加 者 自 身 が 自 己 評 価 と 他 者 評 価 を 統 合 す る こ と に よ っ て 自 己 の 症 状 に 「 気 づ く 」 と い う こ と を 目 的 に 実 施 し た 。（ 図 1） 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア は 医 療 と 福 祉 の 隙 間 を 埋 め る こ と に よ っ て シ ー ム レ ス な サ ポ ー ト が で き る こ と を 目 的 と し て い る 。（ 図 2） 図 2 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア の 社 会 的 位 置 づ け ---ア ウ ト カ ム 及 び 分 析 方 法 に つ い て ---

高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア の 開 始 前 と 終 了 後 に Patient Competency Rating Scale （ 以 下 PCRS）、 気 分 抑 鬱 ス ケ ー ル （ 以 下 POMS）、 General-Efficacy（ 以 下 GSES）、 ま た 個 別 に ア ン ケ ー ト 及 び イ ン タ ビ ュ ー を 実 施 し た 。 ---期 間 及 び 参 加 者 人 数 --- 毎 月 第 1、 2、 3 の 火 曜 日 （ 2010 年 10 月 12 日 ～ 2011 年 3 月 15 日 ） 9： 00～ 15： 30 ま で の 計 16 回 実 施 し た 。高 次 脳 機 能 障 害 者 の 参 加 者 は 10 名（ 39.2±12.0 歳 ）で 延 べ 参 加 人 数 160 名 、 ボ ラ ン テ ィ ア 参 加 者 延 べ 人 数 は 152 名 で あ っ た 。 ---プ ロ グ ラ ム 内 容 （ 例 ） ---

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【 結 果 】

POMS で は 、T-A（ 緊 張 － 不 安 ）D（ 抑 う つ － 落 ち 込 み ）、A-H（ 怒 り － 敵 意 ）、V（ 活 気 ）、 F（ 疲 労 ）、 C（ 混 乱 ）を 示 す 。 本 研 究 に お い て は V（ 活 気 ） の 向 上 、F（ 疲 労 ） の 上 昇 、C （ 混 乱 ）の 低 下 な ど 変 化 が 認 め ら れ た 。（ 図 3）参 加 者 10 名 の Patient Competency Rating Scale (PCRS) に お い て は 、8 割 に お い て 変 化 が 認 め ら れ 、設 問 に あ る 課 題 項 目 が で き る と 思 う と 感 じ る 割 合 が 増 加 し た 。（ 図 4）当 事 者 と 家 族 か ら の ア ン ケ ー ト 調 査 で は 、参 加 開 始 前 に お け る 期 待 値 は 平 均 6.9 ポ イ ン ト （ 最 高 10 ポ イ ン ト ） で あ り 、 参 加 後 に お け る 変 化 値 に つ い て は 平 均 7.1 ポ イ ン ト （ 最 高 10 ポ イ ン ト ） で あ っ た 。 ま た 、 自 由 記 述 で は 、 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア に 参 加 す る こ と に よ っ て ポ ジ テ ィ ブ な 回 答 が 多 い 結 果 と な っ た 。（ 表 1、 2） 0 2 4 6 8 10 12 14 T-A Ｄ A-H V F C 介 入 前 介 入 後 図 4 PCRS の 結 果 図 3 POMS の 結 果 37 38

表 １ 高 次 脳 機 能 障 害 者 の 変 化 （ 当 事 者 ） 就労したいという気持ちが継続できるように なった。集中力が参加する前より続くように なったと思います。集に一回のデイケアがある ことで気持ちの向上につながった。 今まではほとんど家にいるだけだったので、 会話をしづらかったのですが、少しずつ周り の人との会話ができるようになってきまし た。 生活スタイルがよい方向に進む様な気がする。 意欲が増した 1日の過ごし方を工夫するようになった。 目的を持てるようになった。仕事をしたいと いう意欲がでた（頭と身体がついてこない が）。前向きに生活をしていくことでの持続 性がつづいた。感情はまだ冷めている。 人と会うようになった。 感情を、抑えられる様になって来た。 少しではあるが怒りのコントロールができるよ うになった。 落ち込んでいた時期があったが、回復するこ とができた。 きそく正しくなった。でも、木曜は昼まで寝て しまう。 歩いた。 早く起きて、出掛ける！という事ができた。 仕事につきたいと、意欲がわいた。 子どもたちとの会話が増えてきたと思います。 アルバイトに行った日はすごく疲れるので会話 するのがめんどくさくなり会話しなくなってし あかるくなった。人と話したいと思った。 前よりは、同じ事を、何度も言わなくなって来た 他の人に、自分の意見を話せる様になった。 ここにきていることを話したりした。 子どもたちが少し話しかけてくれるように なったと思います（以前より）。 前よりもっと喋ることが多くなった。 外に出掛けることに、安心するようになっ デイケアの事を、親と話しできて、楽しくなっ た。 ここに来る前は、すこしのことで怒ってし まっていたのが、すこしやわらいでいると自 分は感じているので、嫁とのケンカの数が 妻との会話が増えた おくりむかえなどをやってもらっている。 母親の自由時間がふえた。 高次脳機能デイケアに参加しての変化（記述回答） 表 ２ 高 次 脳 機 能 障 害 者 の 変 化 （ 家 族 者 ） 会話が楽しくなったようです。 自分の意見が誉められた時は、家族に報告してくれました。次回の参加日がたのしみだと 言っていた。 参加している間は、自由時間を持つ事が出来ま したが、送迎の時間がありますので、十分とま ではいきませんでした。（本人が一人で行ける 様でしたら良いのですが・・・。） 送迎に時間がかかる。参加している間は、自 分のことができた。 参加前は何事に対しても面倒臭がって続かず無 気力でした。参加後は仕事に対する事や夕食の 支度でレパートリーが増えたり、掃除など家の 事に対して大分意欲が出てきた。 仕事に対して意欲が出てきて、資格取得のパ ンフレットを申し込み、一日も早く仕事に就 く為にと考える様になった。アルバイト（前 職の手伝い）に行く回数が増えた。以前は常 にイライラしていておこりやすかったが、子 供に対してあまりおこらなくなった。顔色も ＩＮ　ＭＹ　ＳＩＤＥ　ＡＳ　ＨＩＳ　ＷＩＦ Ｅ　ＩＴＳ　ＨＡＲＤ　ＴＯ　ＥＸＰＬＡＩＮ ＷＨＡＴ　ＩＳ　ＤＩＦＦＥＲＥＮＴ　ＢＥＣ ＡＮＳＥ　ＥＶＥＲＹＤＡＹ　ＷＥ　ＳＥＥ ＥＡＣＨ　ＢＵＴ　ＩＴＨＩＮＫ　ＢＥＩＮＧ ＩＲＲＩＴＡＴＥＤ　ＩＳ　ＬＥＳＳ　ＴＨＡ ＴＨＩＳ　ＦＥＷ　ＤＡＹＳ　Ｉ　ＨＥＡＲ Ｄ　ＴＨＡＴ　ＨＥ　ＷＡＮＴ　ＯＲ　ＨＥ ＰＬＡＮＩＮＧ　ＴＯ　ＧＯ　ＢＡＣＫ　Ｔ Ｏ　ＨＩＳ　ＷＯＲＫ． 気持ちの安定が見られた。 焦りや、気分の落ち込みが減った。また、気_{分転換ができるようになった。} 言葉の数が増えた。歩行訓練を兼ねた3，40分 の散歩を付き添い無く、1人で出掛ける様になっ た。携帯電話やビデオ等の操作を自分で出来る ようになった。 何でもやろうとする意欲は持続している。笑 顔や声を出しての笑いが、多くなった。 高次脳機能デイケアに参加する日は、前日か ら、とても楽しみにしていて、笑顔でいること が多かったです。他の参加されている方（同じ 障害を持った方達）との交流も、本人にとっ て、良い事だったようで、家に帰ってから、 色々と話しをしてくれました。 何かをしようという意欲がとてもでるように なった気がします。デイケアで作った作品 を、家でも見せてくれ、次は何を作ろうかな と、次につながる感情がでるようになりまし た。 当日は、早起きして、弁当を作ったりすること ができた。次の日は、通院リハビリ」があるた め、火、水と外出が続き疲れて、木曜日は１日 休養日である。 仕事をしたい。 初めの頃は人々になれず、何度も電話があり、 どうしよう？身体が変と不安な事でしたが、先 生達に相談したらと言ってあげると、何回かす ると人々になれて電話の回数がへり、メールだ けは、クスリのんだとか、もうおわるよ、とあ り、まだ不安が少し残っているようです。 皆様と話をしている様子を帰りの車で全部、 事細かに話し、幼稚園児が何をして、何を食 べて終わりまで話しています。そして来週は 何をやるのかなー。と楽しみにしている様子 があります。 大学、参加者の事を、話してくれます。 次のステップに期待してます。 家族に対して少しずつだが話をしようと努力し ている様で、今日は誰と遊んで、どんな遊びを したのか？と聞いたり、子供との話に少しずつ 興味が出てきて会話も以前より増えた。 親子〈父、子供2人〉3人でアニメやバラエ ティーなどを見て笑ったりして、楽しく過ご す事が増えた。子供の方から父親の近くに座 る様になった。 ＣＯＭＡＲＥ　ＢＥＦＯＲＥ　ＩＴＨＩＮＫ ＨＥ　ＣＨＡＮＧＥ　ＯＲ　ＨＥ　ＣＡＮ　Ｃ ＯＮＴＲＯＬ　ＢＥＣＡＮＳＥ　Ｉ　ＡＬＷＡ ＹＳ　ＲＥＭＩＮＤ　ＨＩＭ　ＷＨＥ　ＨＥ’ Ｓ　ＴＡＬＫＩＮＧ　Ａ　ＴＨＩＮＧ　ＲＥＰ ＥＡＴＥＤＬＹ． ＳＩＮＣＥ　ＨＥ　ＡＴＴＥＮＤ　ＴＨＥ ＣＨＲＩＳＴＯＰＨＥＲ　ＤＡＹ　ＣＡＲ Ｅ．ＨＥ　ＣＨＡＮＧＥ　Ａ　ＬＩＴＴＬＥ ＢＩＴ　ＢＥＦＯＲＥ　ＨＥ　ＤＩＤＮ’Ｔ ＷＡＮＴ　ＴＯ　ＴＨＩＮＫ　Ａ　ＴＨＩＮ ＧＳ　ＬＩＫＥ　ＨＥ’Ｓ　ＳＣＨＥＤＵＬ Ｅ．ＢＥＣＡＮＳＥ　ＨＥ　ＩＳ　ＩＭＰＡ ＴＩＥＣＥ　ＢＵＴ　ＮＯＴ　ＩＯＢＳＥＲ ＶＥ　ＴＨＡＴ　ＨＥ　ＣＡＮ　ＣＯＮＴＲ 一人でも買物を楽しんだり、おふろ屋さんへ 行ったり、友達に会う事が出来ました。でもい つ電話があるか不安でした。参加している間と ても不安の中で、その反面すてきな時間があり ました。ありがとうございます。毎週のたのし 以前より会話も多く、他とのかかわりも積極 的にもっていたので、目に見えるような変化 はあまり、見られなかった。 言葉がよく出る様になり、問いかけに対する答 えの返ってくる時間が早くなってきた。 交通機関を利用しての参加だった為、初め は、心配という不安があったが、回を重ねる 度に、”1人でもできる”という事が分かり、 安心へと変わっていった。 障害を持ってからは、ほとんどリハビリと家の 往復だったので、会話の内容もどうしてもかぎ られてしまっていましたが、世界が広がったの で、往復のバスでの出来事なども会話で出てき たりして、とても良い事だと思っていました。 本人も、気持ちのコントロールの仕方を色々 おしえてもらったようで、家でも、感情の変 化を察する事ができるようになったように思 います。 デイでのことを話す。 当事者が元気になってよかった。 高次脳機能デイケアに参加しての変化（記述回答）　回答者　家族

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【 結 果 の ま と め 】

----POMS に つ い て ---- V（ 活 気 ） の 向 上 、 F（ 疲 労 ） の 上 昇 、 C（ 混 乱 ） の 低 下 な ど 変 化 が 認 め ら れ た 。 こ の こ と は 、 今 回 の プ ロ グ ラ ム に お い て 、 高 次 脳 機 能 障 害 者 の 活 動 性 を 向 上 さ せ 、 行 動 を 促 す も の で あ り 、そ れ に 伴 う 疲 労 感 が あ っ た の で は な い か と 考 え ら れ る 。混 乱 の 低 下 に つ い て は 、 集 団 に お け る 目 標 指 向 性 が は っ き り と し て お り 、 高 次 脳 機 能 障 害 者 が 目 的 意 識 と 明 確 に 持 て た こ と と 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア が 安 心 し て い ら れ る 場 と し て の 認 識 が で き た た め で あ る と 考 え ら れ る 。

---Patient Competency Rating Scale (PCRS) に つ い て ---

Patient Competency Rating Scale (PCRS) で は 、各 対 象 者 に お い て 向 上 が 認 め ら れ た 。 今 回 の 参 加 者 の 多 く は リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 継 続 中 も し く は 終 了 後 に 参 加 し た 者 が 多 く 、 社 会 と の 接 点 が 少 な い 者 が 多 か っ た 。 そ の た め 設 問 に あ る 活 動 が で き る か ど う か と い っ た 項 目 に つ い て 、 で き な い と 答 え る 者 が 多 か っ た の で は な い か と 考 え る 。 こ の 高 次 脳 機 能 デ イ ケ ア を と お し て 、活 動 の 広 が り を 認 識 で き た た め に PCRS 値 は 向 上 し 、対 象 者 の 自 尊 心 は そ れ に 伴 っ て 向 上 し た と 考 え ら れ る 。 し か し 、 高 次 脳 機 能 障 害 者 に お い て は 、 自 己 の 行 動 と そ の 結 果 が 伴 わ な い な ど 自 己 認 知 の ズ レ が 大 き い と 言 わ れ て お り 、 今 後 の 検 討 に お い て は 、 実 際 に そ の 活 動 が で き る の か 確 認 し 自 己 認 知 の ズ レ を 修 正 す る 必 要 性 が る と 考 え ら れ る 、 ---ア ン ケ ー ト 結 果 に つ い て --- 当 事 者 対 象 者 に つ い て は 、 生 活 リ ズ ム の 改 善 、 コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン 能 力 の 向 上 、 家 庭 で の 人 間 関 係 、 感 情 コ ン ト ロ ー ル に つ い て の 向 上 が 認 め ら れ た こ と を 認 識 し て い る 。 家 族 に お い て は 、 家 族 と の コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン が 増 え た こ と 、 家 族 （ 介 護 者 ） の 自 由 な 時 間 が で き た こ と 、 感 情 表 現 や 感 情 コ ン ト ロ ー ル と い っ た 点 に つ い て の 向 上 を 意 識 で き た と の 回 答 が 多 か っ た 。 ア ン ケ ー ト 結 果 か ら 考 え ら れ る 点 と し て は 、 ① こ れ ま で 障 が い 者 に 付 き 添 っ て い た 家 族 が 、 デ イ ケ ア の 利 用 に よ っ て 自 由 な 時 間 を 持 て る よ う に な っ た 。 ② デ イ ケ ア の 参 加 者 は 障 害 が 同 じ で あ る た め ピ ア サ ポ ー ト の 要 素 を 含 ん で お り お 互 い に 理 解 し よ う と 努 め て い る こ と が 考 え ら れ る 。

【 考 察 】

対 象 者 の 参 加 状 況 に お い て 、 多 く の 参 加 者 は 診 察 な ど の 予 定 が な い 限 り 欠 席 す る も は い な か っ た 。 既 存 の 就 労 移 行 支 援 事 業 所 な ど に お け る 高 次 脳 機 能 障 害 者 の 利 用 割 合 は 全 体 の 1 割 に も 満 た な い 。 そ の た め 多 く の 福 祉 施 設 で は 高 次 脳 機 能 障 害 に 対 す る 知 識 を 十 分 に 持 ち 合 わ せ て い る と は い え な い た め 、 多 く の 高 次 脳 機 能 障 害 者 は 継 続 が 困 難 で あ る 。 本 研 究 に お い て は 、 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 専 門 職 で あ る 作 業 療 法 士 が 実 施 す る こ と に よ る 障 害 特 性 を 理 解 し た 上 で の 対 応 を 行 っ た た め に 、 継 続 的 な 参 加 が 促 さ れ た と 考 え る 事 が で き る 。 こ の 継 続 性 は 社 会 性 を 築 く 大 き な ベ ー ス と な る 。 ま た プ ロ グ ラ ム に お い て も ① 社 会 生 活 技 能 訓 練 に よ り 自 己 の 問 題 解 決 方 法 を 他 者 と 共 有 し 言 語 す る こ と に よ り 内 在 化 す る こ と や ② 個 別 プ ロ グ ラ ム に よ り 自 尊 心 の 回 復 を 図 る な ど 個 々 の 能 力 に 合 わ せ た 介 入 を お こ な っ た た め に 短 期 間 で あ っ た が 個 々 に お け る 変 化 が 認 め ら れ た と 考 え ら れ る 。 今 後 の 展 望 と し て 、 継 続 的 支 援 を 行 い 。 個 々 の ニ ー ズ と 能 力 に 合 わ せ た 認 知 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 及 び 就 労 支 援 に 向 け た 職 業 課 題 の 充 実 と 職 場 研 修 な ど を 行 っ て い く 必 要 が あ る と 考 え ら れ る 。 本 研 究 を と お し て 、 高 次 脳 機 能 障 害 者 を 中 心 と し た 支 援 の 場 の 重 要 性 と そ の 意 味 を 認 識 す る こ と が で き た 。 ま た 、 就 労 に つ い て は 、 更 に 病 院 を 退 院 し 新 た な 出 発 地 点 39 40

で あ る 医 療 機 関 と 、 家 庭 内 か ら 社 会 参 加 へ 活 動 の 場 を 広 げ る た め の 就 労 を サ ポ ー ト す る ジ ョ ブ コ ー チ と の 連 携 を 密 に と り 、 医 療 機 関 と 就 労 現 場 の ギ ャ ッ プ を 埋 め る よ う 機 能 し て い く こ と で シ ー ム レ ス な 社 会 復 帰 を 支 援 で き 、 多 く の 高 次 脳 機 能 障 害 者 が 地 域 で 生 活 で き る 場 を 確 保 で き る の で は な い か と 考 え る 。 学 会 発 表 の 状 況 ・ 高 次 脳 機 能 障 害 者 を 取 り 巻 く 資 源 に 対 す る 意 識 調 査 ： 日 本 職 業 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 学 会 第 39 回 大 会 、 2011.8（ 愛 知 ） ・ 第 46 回 日 本 作 業 療 法 学 会 発 表 予 定