別記 様式第九 第 十四条関係
建 築 物 新 築 改 築 若 し く 用 途 変 更
又 第 一 種 特 工 作 物 新 設 許 可 申 請 書
都市計画法第 43 条第 1 項 規
許可を申請しま
成 月 日
先 越市長
許可申請者 住所 氏名 印
※ 手数料欄
建築物を建築し う 土地 用途 変更をし う 建築物 存 土地又 第一種特 工作物を 新設し う 土地 所在 地番 地目及び面積 建築し う 建築物 用途 変更後 建築物又 新設し う 第一種特 工作物 用途
改築又 用途 変更をし う 場合 既存 建
築物 用途
建築し う 建築物 用途 変更後 建築物又 新設し う 第一種特 工作物 法第 34条第 1 号 第 10 号ま 又 第 36 条第 1 項第 3 号ロ
ホま い 建築物又 第一種特 工作物
該当 記載及びそ 理由
そ 他必要 事項
※ 受 付 番 号 成 月 日 第 号
※ 許 可 付 し た 条 件
※ 許 可 番 号 成 月 日 第 号 備考 許可申請者 法人 あ 場合 い 氏名 そ 法人 名称及び 表者 氏名を記載
こ
許可申請者 氏名 法人 あつ そ 表者 氏名 記載を自署 行 う場合 い 押印を省略 こ
※印 あ 欄 記載し いこ
そ 他必要 事項 欄 建築物 新築 改築若しく 用途 変更又 第一種特 工作
物 新設を こ つい 他 法 許可 認可等を要 場合 そ 手続 状
況を記載 こ
建築 物
第一種特 工作物
新 築
改 築
用途 変更
新 設
