様式第 号 第 条関係
通地区内大規模行為 変更 出書
年 月 日
高 梁 市 長 様
住 所 主 事 務 所 所 在 地 フ リ ガ ナ
氏 名 名 称 印 法 人 あ
表者 氏名
電 番 号 －
観 法 第 条 第 項 第 項 規 定 次 出
行 為 場 所 高 梁 市
行 為 期 間 着 手 予 定 日 年 月 日 完 了 予 定 日 年 月 日
行 為 種 類
建 築 物
用 途 新 築 ・ 改 築 ・ 増 築 ・ 移 転
外 観 を 変 更 修 繕 模 様 替 え ・ 色 彩 変 更
工 作 物
種 類 及 び 用 途 新 築 ・ 改 築 ・ 増 築 ・ 移 転
外 観 を 変 更 修 繕 模 様 替 え ・ 色 彩 変 更
外 土 石 廃 棄 物
再 生 資 源 物 件 堆 積
土 石 採 又 鉱 物 掘 採 出 内 容
係 照 会 先
住 所(所 在 地)
電 番 号 － 氏 名(名 称 及 び 担 当 者 氏 名)
参 考 事 項
行 為
設 計 又
施 行 方 法
建 築 物
敷 地 面 積 ㎡
建 築 面 積 出 部 分 ㎡ 既 存 部 分 ㎡ 合 計 ㎡ 延 床 面 積 出 部 分 ㎡ 既 存 部 分 ㎡ 合 計 ㎡ 最 高 高 さ 出 部 分 ｍ 既 存 部 分 ｍ
上 材 料
根 外 壁
色 彩
根 外 壁
構 造 造 階 建 出 者
行 為
設 計 又
施 行 方 法
工 作 物
種 類 高 さ 及 び 築 造 面 積 構 造 模 様 替 色 彩 ｍ
㎡ ｍ ㎡
外 土
石 廃 棄 物 再 生 資 源
物 件 堆 積
種 類 高 さ 及 び 面 積
ｍ ㎡
土 石 採 又 鉱 物 掘 採
種 類 面 積 法 面 又 擁 壁 高 さ 及 び 長 さ
㎡ ｍ
ｍ
観 形 成
特 配 慮 事 項
※ 付 ※ 勧 告 又 命 年 月 日 ※ 法 地 域 地 区 等 指 定 状 況
番 号 第 号
年 月 日 年 月 日 年 月 日
備考
行為 種類欄 当 事項を〇
出内容 係 照会先欄 設計者 施行者等 出者 外 者 照会を希望 場合 記入
参考事項欄 法 規定 当 行為 行政庁 許認可等を必要 旨及 び参 考事項を記入
外観を変更 修繕若 く 模様替え又 色彩 変更 場合 当 行為 係 部分 面積を建築物 あ 延 床面積欄 工作物 あ 築造面積欄 記入
上 材料欄 表面 上 材料名を く記入
色彩欄 色調を く記入
工作物欄 高さ 当 工作物 高さをいう 建築物 一体 設置さ 工作物 い 地盤面 当 工作物 上端 高さ
※印欄 記入 い
出書 行為 種類 応 必要 書を添付
