後退道路用地に関する協議書 建築確認申請について 大川市

様式第 号 第５条関係

後退道路用地に関す 協議書

成 日 大川市長 様

所 建 築 主 氏 名 ○^印 申 請 者 ＴＥＬ

所 土地所 者 氏 名 ○^印

ＴＥＬ 所 代 理 人 氏 名 ○^印

ＴＥＬ

大川市農地転用及び建築行為等に係 後退道路用地に関す 整備要綱第５条

規定に基 後退道路用地等に い 次 お 協議します

申 請 場 所 大川市大字

後退道路用地 区分 □ 寄附 □ 自己管理

支 障 物 件 無 □ □無 後退道路用地 高 差 □ ｍ □無 前 面 道 路 現 況 □ 舗装 □ 砂利

備 考

付近見 図 配置図 字図及び土地登記事項証明書 全部事項証明書 を添付し く さい

土地所 者 数名 場合 様式 号用に 記入し く さい

付

様式第 号 第５条関係

後退道路用地に関す 協議書

成 日 大川市長 様

所 建 築 主 氏 名 ㊞ 申 請 者 ＴＥＬ

所 土地所 者 氏 名 ㊞

ＴＥＬ 所 代 理 人 氏 名 ○^印

ＴＥＬ

大川市農地転用及び建築行為等に係 後退道路用地に関す 整備要綱第５条

規定に基 後退道路用地等に い 次 お 協議します

申 請 場 所 大川市大字

後退道路用地 区分 □ 寄附 □ 自己管理

支 障 物 件 無 □ □ 無 後退道路用地 高 差 □ ｍ □ 無 前 面 道 路 現 況 □ 舗装 □ 砂利

添 付 書 類

記に関す 協議に い 協議書 お ・ 関係者協議 結果

寄附 ・ 自己管理 さ こ 確認しまし

成 日

大川市長

様式 号用 別 紙

大川市農地転用及び建築行為等に係 後退道路用地に関す 整備要綱第５条

規定に基 後退道路用地等に い 次 お 提出します

提出 日 土地 所在・地番 ^土地所_{所 氏名}^{者 又 権利者} 印

別紙 自己管理

誓 約 書

成 日 大川市長 様

所 建 築 主 氏 名 ㊞ 申 請 者 ＴＥＬ

所 土地所 者 氏 名 ㊞

ＴＥＬ 所 代 理 人 氏 名 ○^印

ＴＥＬ

今回 建築確認申請を行う 記 土地 う 大川市におけ 農地転用及び建 築行為等に係 後退道路用地に関す 整備要綱に該当す 後退道路用地に い

官民境界協議を行い 工作物等を撤去し更地にす もに 道路 し 通行 用に供す よう自己管理す こ を誓約い します

記 物件 表示

大川市

大字 字 地番 地目 台帳地籍 ㎡

［添付書類］印鑑登録証明書

※土地 所 者等 数名 場合 別紙に記入し く さい