工事成績等の評価項目算定資料の確認書類
平成 年 月 日
（あて先） 東御市長
住所（所在地） 商号又は名称
代 表 者 氏 名 印
下記の建設工事に係る総合評価落札方式の評価項目算定資料の確認書類を提出いたします。 なお、本提出書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約いたします。
記 １ 応札工事
（１）工事名
（２）工事場所
２ 評価項目算定資料（提出書類に✓を付けてください。）
□ 価格以外の評価点申請書
□ 工事成績評点の平均算出調書
□ 同種工事実績調書
□ 配置予定技術者等実績調書（添付：実績を証する書類）
□ 住民基本台帳閲覧同意書
□ 経営事項審査結果通知書の写し（直近に交付されたもの）
□ 消防団協力事業所の表示証（写し）又は表示証の写真
□ 東御市建設工事優秀・優良工事表彰実績調書（添付：表彰状の写し等）
連絡先 担 当 者 所 属 氏 名 電話番号
