様式第１４号（第２条関係）
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の記載事項（特別養護老人ホーム併設型）
（表面）受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地 （郵便番号 ― ）
（ビルの名称等）
連 絡 先 電 話 番 号 F A X 番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ
住 所
（郵便番号 ― ） 氏 名
生 年 月 日
兼務する同一敷地内の他の事業所 又は施設（兼務の場合のみ記載）
事 業 所 等 の 名 称 兼務する職種 及び勤務時間等
空床型・併設型の別 空床型・併設型 本体施設の名称
入所者数 人 短期入所利用者数 人
従 業 者
区分 医師 生活相談員 看護職員 介護職員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 短期入所生活介護及
び本体施設従事者数
常 勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人）
基準上の必要人数（人） 適合の可否
区分 栄養士 機能訓練指導員 栄養士を配置しない場合の措置 専従 兼務 専従 兼務
短期入所生活介護及 び本体施設従事者数
常 勤（人） 非常勤（人） 基準上の必要人数（人）
適合の可否
設 備 基 準 上 の 数 値 記 載 項 目
区分 基準上の必要数値 適合の可否
居 室
１室当たりの最大定員 人 人以下
利用者１人当たりの最小床面積 ㎡ ㎡以上
食堂及び機能訓練室の合計面積 ㎡ ㎡以上
廊 下
片廊下の幅 ｍ ｍ以上
中廊下の幅 ｍ ｍ以上
主 な 掲 示 事 項
入所定員 人 短期入所利用定員数 人
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の費用
通常の送迎の 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備 考
協 力 医 療 機 関
名称 主 な 診 療 科 名
名称 主 な 診 療 科 名
名称 主 な 診 療 科 名
名称 主 な 診 療 科 名
添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄，「基準上の必要人数（人）」欄，「適合の可否」欄及び「基準上の必要数値」欄には，記載しないでください。 ２ 「空床型・併設型の別」欄には，該当するもののいずれか一方又は両方に○印を付してください。
３ 「兼務」欄は，本体施設以外の事業所等との兼務を行う職員について記載してください。
４ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することができます。 ５ 記載する欄が不足する場合は，適宜欄を設けて記載するか，又は別葉としてください。
６ 本様式は，特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は施設に併設する事業所において事業を行う場合に係る申請に使用 してください。
