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（様式６）
福祉コミュニティエリア整備事業開発事業者プロポーザル 土地開発費計画 書
平成 年 月 日
函館市長 工藤 壽樹 様
応募者 代表法人名
代表者職・氏名 印
土地購入者名 開発行為者名
（単位：千円）
項 目 金 額 資金調達先 備 考
土地購入費用
・ 事業用地分
・ 高専用地分 開発行為費用 諸経費
・
・
土 地 開 発 費 財
源 内 訳
自己資金 借入金
・
・
その他
※ 土地購入費用，開発行為費用およびこれらに要する諸経費の土地開発費（施設 整備費を除く。）ならびにその財源内訳を記載してください。
※ 高専用地分の土地購入費用は提示できませんので，路線価等を参考に積算して ください。
※ 借入金は，借入先ごとに区分し，備考欄に借入期間を記入してください。 ※ 財源を証する書類（預金残高証明書，融資見込証明書，またはこれらに準ずる
書類）を添付してください。
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