様式第 5 号
外広告物 表示者・設置者 変更 出書
成 月 日
西条市長 殿
住 所
出者 氏 名 法人にあつ そ ㊞
名称及び代表者 氏名
電 話 -
表 示 又 設 置 場 所
西条市 町 丁目 番 号
番地
種 類 数 量
許 可 月 日 成 月 日
許 可 番 号 第 号
表 示 者 又
設 置 者
新
住 所
電話 -
氏 名
旧
住 所
電話 -
氏 名
変 更 月 日 成 月 日
外 広 告 業 登 録 月 日 及 び 登 録 番 号
成 月 日 第 号
注 1 不要 文字 抹消するこ
2 外広告業 登録 月日及び登録番号 欄 出者又 変更後 管理者か゛ 外広告業者 ある場合
に記入するこ