自分 たばこ 依存 い 感 こ あ た ？
たばこ 吸え い う 仕事や あいを避け こ 何度 あ た ？ 設 問 内 容
自分 吸う 多くたばこを吸 うこ あ た ？
い 点
禁煙や本数を減 そう 試 たこ あ た ？
合計
たばこ た 自分 健康問題 起 い わ い 吸うこ あ た ？
※ 禁煙や本数を減 た 出現 離脱症状 く 喫煙 こ 神経質 た 不安や抑う 症状 出現 い 状態
8 4
5
6
禁煙や本数を減 そう た 次 あ た ？
イ イ 神経質 落ち い 集中 くい うう 頭痛 眠気 胃 脈 遅 い 手 ふ え 食欲 た 体重 増加
う た症状を消 た たたばこを吸い始 こ あ た ？
禁煙や本数を減 そう た たばこ ほ く ほ く た く こ あ た ？
重い病気 た たばこ く い わ い 吸うこ あ た ？
たばこ た 自分 精神的問題 ※ 起 い わ い 吸うこ あ た ？
いいえ 点
10 1
2
9 3
7
健康保険
禁煙治療を受けるこ
ます！
条件を満たせば
健康保険
禁煙治療を受けるこ
ます
受診する医療機関を決
ましょう
※予約 必要な場合 あるの 予 電話 確認しましょう健康保険
治療
受け
病院を確認
う
健康保険を使
た禁煙治療
12
週間
回
診察を受け
飲
薬
貼
薬
医師
相談
決
治療方法
副作用
ケ
ュー
等
説明を
受け
最後
治療を続け
う
受診
受診回数
12
週間
回
健康保険
禁煙治療を受け
こ
条件
健康保険 禁煙治療を受け た 条件を満た い 必要 あ
□ 条件 ニコチン依存症度テ ト TDSテ ト 点以上 ニコチン依存症 診断さ た方 □ 条件 ブ ンクマン指数 日 均喫煙本数×喫煙 数 以上 方
□ 条件 直ち 禁煙 こ を希望さ い 方
□ 条件 治療 い 説明を受け 当該治療を受け こ 文書 同意さ た方 歳未満 方 い い 条件 さ た 成28 月
