委
任
状
代 理 人 窓口
来る方
住所
電話
委任者 関係
氏名 生 月日
月 日
私 記 者を代理人 定 記 届出 申請 権限 マイナンバ 提供を含
を委任します
記
委任事項
委任 項 □ レ点をつけ 内 委任者以外 届出対象者 氏名を記入し く さい 委任し い 項 □を 重線 消し く さい
□ 身体障害者手帳 関する手続
□ 精神保健福祉手帳 関する手続
□ 自立支援医療 精神通院 更生医療 育成医療 関する手続
□ 日常生活用具 補装具 関する手続
□ 特別障害者手当 障害児福祉手当 関する手続
□ 障害福祉サ ビス支給 関する手続
□ 障害児通所支援サ ビス支給 関する手続
□ そ 他 ※具体的 記入し く さい
成 月 日
委 任 者 世帯主ま 届出 必要 方
住所
電話
氏名
印
生 月日
月 日
注 意
委任状 原本をお持 く さい
代理人 窓口 来る方 本人確認 るも 必要 す 運転免許証 ス 等
イ ン 記入 必要 届出等 委任者 届出対象者 イ ン 確認 るも 必要
す 個人番号カ 通知カ 等 写し可
