伊達市長 様
要介護認定調査委託料として、下記のとおり請求いたします。
住 所
名 称
代表者氏名
㊞請求金額 円
NO 被保険者番号 被保険者名 調査実施者 調査年月日 調査区分(在宅・施設) 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
件数 単価
3,465
2,730
支店名
口座番号
※当該調査事業所が併設(同敷地内)されている施設で調査にあたる場合は、施設の単価となります。
口座名義
ふりがな
実績報告書兼請求書
金額
平成 年 月 日
在宅
調査区分
口座種別
金融機関名
施設
フリガナ
氏名
常勤 非常勤 専従 兼務
・「職種」欄には、医師、看護師等の職種名。
・「常勤・非常勤」「専従・兼務」欄には、該当に”○”。
・「兼務する職種」欄には他の事業所と兼務している場合の職種名。
・介護支援専門員証の写し、または県からの介護支援専門員登録番号の通知文の写しを添付してください。
年度 介護認定調査に従事する介護支援専門員名簿
事業所名：
介護支援 専門員番号
基本職種
常勤非常勤の別専従兼務の別
兼務する場合 の職種
県主催の新任 認定調査員研 修を受講した
年度
県主催の現任 認定調査員研 修を受講した
直近の年度
