日
内 容 い 事 実 あ こ を 証 明 い し
1
3
4 日 ～ 日
5
6
7
8
時間
時 ～ 時
時 ～ 時
時 ～ 時
10 時間
12 日 日
日 日
日 日
14 日
15
保護者 入欄
成 日 施設名 □利用中 □申込中 第一希望
成 日 施設名 □利用中 □申込中 第一希望
成 日 施設名 □利用中 □申込中 第一希望
※ 入要領 裏面を参照し さい 就労証明書 狭山市 ム ダウン し い ソコ ン 項目内容 入力 可能
※ 就労先 法人 株式会社や 限会社 い場合や自営 場合 確定申告書 第一表 収支内訳書又 決算書 商 業 簿謄本 委 契約書 営業許可書 開業届 写し 勤務状況 予定 申告書 様式④ い を 添付し さい
★ 対象児童 複数い 場合 一番 齢 い児童 原本を 他 児童 コ を提出し さい
★ こ 証明書 虚偽 載 あ 場合 入所決定 消さ 無効
生 日 生 日 生 日
成
産前 産後休業 得
子 氏名
子 氏名
子 氏名 そ 他
備考欄
11
日曜
13 9
延長可能時期
～
～ 合計時間
育児休業 得 予定期間
成
日 日
成
短縮可能時期 成 成
就労実績
復職 日
入者名 電 番号 所在地 代表者名 事業所名
入者連絡先
証明日 成
入欄
雇用 予定 期間
成
雇用 形態 勤務先 所
日
土曜
就労時間 固定就労 場合
□ □火 □水 □木 □金 □土 □日 □祝祭日
成 成
日 成
就労者 所
父 母 祖 父 祖 母 そ 他 ※ い ○
あ 先 狭 山 市 長 狭 山 市 福 祉 事 務 所 長
就 労 証 明 書
成 成
勤務先事業者 関 事項
就労者 関 事項
就労状態等 関 事項
就労時間 変則就労 場合
成
業種
勤務先電 番号 就労者氏名
ふ
2
勤務先事業所名 No. 項目
※
㊞
※
※
※
※
※
④
入 願 い
保護者 方
Ⅰ こ 証明書 自営業者を除 必 勤務先 方 本人以外 入を 願いし さい 位 内職や請負業 場合 契約先 証明を け さい
低 こ 証明書 効期限 証明日 ヵ 間
提出時 効期限を過 証明書 い 再 行を け さい 入担当者 方
Ⅰ こ 証明書 保育施設 入所選考や入所簙簚 必要 大 基礎資料 手数 正確 入し さい
位 就労証明書 い 入要領 入を 願いし
※ 証明 係 基本事項 欄外 入方法 い
代表者名 い 事業所 け 代表者 氏名を 入し 社印等 押印し さい 業種 い
就労者 従事し い 業種 し 当 を 選択し さい 当 い場
合 そ 他 を選択し 右欄 細を 入し さい
※農業 林業 漁業 鉱業 採石業 砂利採 業 建設業 製造業 電気 ガ 熱供給 水道業 情報通 信業 運輸業 郵便業 卸売業 小売業 金融業 保険業 不動産業 物品賃貸業 学術研究 専門 技 術サ 業 宿泊業 飲食サ 業 生活関連サ 業 娯楽業 教育 学習支援業 医療 福祉
複合サ 事業 公務 そ 他 4 雇用 予定 期間 い
就労者 雇用契約期間 ※ 期 無期 別を空欄 入し さい 期 場合 雇用契約期間 を 入し 無期 場合 雇用開始日 入し 雇用終了日 欄を空欄 し さい
勤務先事業所名 い ⇒ 勤労者 通常勤務し い 事業所名を 入し さい 勤務先 所 い ⇒ 勤労者 通常勤務し い 事業所 所を 入し さい
勤務先電 番号 い ⇒ 勤労者 通常勤務し い 事業所 け 就労証明書 入担当者 電 番号を 入し さい
雇用 形態 い ⇒ 当 を選択し 入し さい 内職やいわゆ ン い 自営業 し さい
※自営業 正社員 ア イ 非常勤 臨時職員 派遣社員 そ 他(内容を 入) 就労時間 固定就労 場合 い
通常就労 曜日を 点 選択し 休憩時間を含 日 就労時間及び 週間当 就労時間を 入 し さい
10.就労時間 変則就労 場合 い ※ 間 間 週間
単 期間 し 当 を 選択し 入 当 単 期間当 就労時間を
入し さい 11.就労実績 い
過去 当 就労日数を 入し さい 以 就労実績 い場合 実績
あ い 入し 今後 就労見込 を 入し さい 12.産前 産後休業 得 い ※ 得予定 得中 期間終了
労働基準法 基 産前 産後休業 得状況 し 当 を 選択し 空欄 入し 得期間 証明日 い 産前 産後休業 得前又 得中 あ 場合 得予定期間 を 入し さい
13.育児休業 得 予定期間 い ※ 得予定 得中 期間終了
育児休業 得状況 し 当 を 選択し 空欄 入し 得期間 証明日 い 育児休業 得前又 得中 あ 場合 得予定期間 を 入し さい 保育所等 利用 可能 際 育児休業を短縮 こ 場合 短縮可能時期 欄 復職可能 日を 入し さい 保育所等 定員超過 理由 利用 困難 際 育児休業を延長
こ 場合 延長可能時期 欄 育児休業延長可能 日を 入し さい
14.復職 日 い ⇒ 育児休業等を終了し 復職し 場合 そ 日を 現在休業し い 場合 復職予定 日を 入し さい
15.備考欄 い ⇒ ～ 入し 内容 ほ 特筆 事項 あ し 入し さい
問合 先 狭山市福祉こ 部保育幼稚園課 電 内線1532 1533
