第１号様式（第３条関係） 確 認・許 可
指 定・認 可 認 定・中間検査 完了検査
年 月 日 武蔵野市長 殿
又は
武蔵野市建築主事 殿
申請者 住 所 電話番号 （ ） 会社名
氏 名 印 （法人にあっては、その事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
次の申請は、都合により取り下げたいので、武蔵野市建築基準法施行細則第３条第 項の規 定により、届け出ます。
申 請 書 提 出 年 月 日
及 び 受 理 番 号 年 月 日 第 号 敷 地 の 地 名 地 番
建 築 物 等 の 用 途
※ 受 付 欄
注意 １ 許可、指定、認可及び認定の申請（建築基準法第７条の６第１項第２号の規定による認
定の申請を除く。）に係る申請取下げの場合は市長宛てに、確認、中間検査及び完了検査 の申請に係る申請取下げの場合は建築主事宛てに提出してください。
２ 建築基準法第７条の６第１項第２号の規定による認定の申請に係る申請取下げの場合は 、 建築主事宛てに提出してください。
３ ※印のある欄は、記入しないでください。
４ 申請者の氏名（法人の場合にあっては、代表者の氏名 ）の記載を自署で行う場合は、押 印を省略することができます。
