第
号
1 5 9 13
2 6 10
3 7 11
4 8 12
分 割 ・ 非分割
青 色 申 告 の 有 無有 ・ 無
ヶ月
設 立 登 記 年 月 日設 置 （ 廃 止 ） 年 月 日
昭和 ・ 平成 年 月 日
事
業
所
の
所
在
地
法
人
名
木 曽 町 長 殿
（
控
用
）
（
提
出
用
）
代
表
者
氏
名
（様式第６６号）
（第１７条）
法人設立設置（廃止）異動等申告書
法人番号
平成 年 月 日
主
た
る
事
務
所
申 告 期 限 の 延 長
有 ・ 無
事 業 年 度
期 間 資 本 金 ・ 出 資 金
月 日から 月 日
事 業 所 廃 止 代表者名変更
平成 年 月 日
事 業 の 種 類
印
確定申告のみ･要予定申告・要中間申告
木曽町
電 話 番 号合 併
休 業
平成 年 月 日 木 曽 町 内 の 事 務 所
又は事業所の所在地
木 曽 町 内 の 事 務 所
その他
解 散
資 本 金 変 更
事業年度変更
事業種類変更
連 絡 先 住 所 等
清 算 人 氏名
住 所
休 業 年 月 日
合 併 法 人名
解 散
合 併
平成 年 月 日 平成 年 月 日
木曽町税条例第３６条の２第８項の規定により申告します。
分 割 ・ 非 分 割 会 社 の 区 別
円、 円
所 在 地
（ 備 考 ）
被 合 併 法人
所 在 地
変 更 の 内 容
又 は 事 業 所 の 名 称
本 店 所 在 地 変 更 異 動 事 項 の
該 当 番 号 を ○ で 囲 ん で 下 さ い１ １ １
支 店 所 在 地 変 更
