様 式 第 １ 号
火 薬 類 消 費 許 可 申 請 書 （
煙 火 用 ）
年 月 日 （ あ て 先 ） 宇 都 宮 市 長
事 務 所 所 在 地 名 称 及 び 代 表 者 氏 名
㊞
申
請 者
職 業 電 話 （ ） （ 注 意 ） 花 火 大 会 の 場 合 に お け る 申 請 者 は 、 主 催 者 と す る こ と 。
単 発 打 揚 げ の 煙火玉（直径）
連 発 打 揚 げ の 煙火玉（直径）
ス タ ー マ イ ン 仕 掛 煙 火
台
小 型 煙 火
台 打 揚 用 黒 色 火 薬 火 薬 類 の
種 類 及 び
数 量
7 . 5 ㎝ 以 下 個 9 ㎝ 以 下 個 1 2 ㎝ 以 下 個 1 5 ㎝ 以 下 個 1 8 ㎝ 以 下 個 2 1 ㎝ 以 下 個 2 4 ㎝ 以 下 個 3 0 ㎝ 以 下 個 ㎝ 以 下 個
7 . 5 ㎝ 以 下 個 9 ㎝ 以 下 個 1 2 ㎝ 以 下 個 1 5 ㎝ 以 下 個 ㎝ 以 下 個
基
使 用 煙 火 玉 の 内 訳
7 . 5 ㎝ 以 下 個 9 ㎝ 以 下 個 1 2 ㎝ 以 下 個 1 5 ㎝ 以 下 個 ㎝ 以 下 個
㎏
目 的
消 費 場 所
日 時 自 年 月 日 至 年 月 日 時 分 か ら 時 分 ま で
（ 雨 天 等 の 場 合 は 、 平 成 年 月 日 に 順 延 ・ 中 止 ） 危 険 予 防
の 方 法
火 薬 類 取 締 法 、 火 薬 類 取 締 法 施 行 規 則 及 び 栃 木 県 煙 火 消 費 許 可 等 事 務 処 理 要 領 で 定 め る 煙 火 消 費 の 技 術 上 の 基 準 を 遵 守 す る ほ か 、 別 紙 煙 火 消 費 計 画 書 及 び 別 紙 保 安 対 策 計 画 書 に よ る 。
（ 別 紙 添 付 書 類 ） １ 煙 火 消 費 計 画 書 （ 様 式 第 ２ 号 ）
打 出 仕 掛 煙 火 （ 小 型 煙 火 ） を 消 費 す る 場 合 は 、 打 揚 形 状 図 を 添 付 す る 。 ２ 保 安 対 策 計 画 書 （ 様 式 第 ３ 号 ）
保 安 管 理 組 織 図 （ 様 式 第 ４ 号 ） 及 び 緊 急 連 絡 体 制 図 （ 様 式 第 ５ 号 ） を 添 付 す る 。 ３ 消 費 場 所 付 近 の 見 取 図
４ 土 地 所 有 者 か ら の 土 地 使 用 承 諾 書 の 写 し
