第５号様式（第８条関係）
平成 年 月 日
いわき市消防長 様
申込者：団体名 住 所
氏 名 ㊞ 電 話
自動体外式除細動器損傷・亡失報告書
損傷・亡失した機 種 機種・製品名（フィリップス Ｍ５０６６Ａ） シリアル番号（ － ） 発生日 時 年 月 日（ ） 時 分頃 発生場 所
発生原 因
損傷・亡失に至った経緯
（できるだけ詳細に記載）
自動体外式除細動器損傷・亡失報告書
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