様式１
被保険者情報提供申請書
年 月 日 燕 市 長 様
事業者名 申請者
（変更介護支援専門員） 再委託事業者名
下記被保険者からの介護サービス計画又は介護予防サービス計画等の作成の依頼に基づき、燕市 が所有する被保険者情報の提供を申請します。
なお、契約書にて個人情報の使用に係る同意を得ております。取得した情報は、この目的以外には 使用しません。
提供を受けたい情報 被保険者番号 被保険者氏名
審査判定日 １ 平成 年 月 日 ６ 平成 年 月 日 ２ 平成 年 月 日 ７ 平成 年 月 日 ３ 平成 年 月 日 ８ 平成 年 月 日 ４ 平成 年 月 日 ９ 平成 年 月 日
５ 平成 年 月 日 １
０
平成 年 月 日
提 供 を 受 け よ う とする情報項目
１ 認定情報（事務局用） ２ 認定調査票(特記事項) ３ 主治医意見書
契約 済 未
この請求書で情報提供の請求ができるのは、居宅介護支援事業所・介護保険施設・地域包括支援 センター・小規模多機能型居宅介護支援事業者となります。
