（様式２）
平成 年 月 日
青森県知事 三村 申吾 殿
住所
氏名（団体名称及び代表者名） 印 あおもり型商店街買物サービス向上支援事業実証業務に係る提案書 標記について、下記のとおり提案します。
記 ＜提出書類＞
ア あおもり型商店街買物サービス向上支援事業実証業務 概要書 イ 組織概要（組織の概要について記載された書面、会社案内等） ウ 経費見積書（様式任意、経費の積算根拠を記載すること）
エ 事業計画書（任意様式、実施する買物弱者支援サービスの具体的実施計画、収支 計画等が記載されていること）
あおもり型商店街買物サービス向上支援事業実証業務 概要書
１ 事業実施主体の概要 実施主体名
代表者職・氏名 所在地住所 〒
担当者連絡先 所在地 〒 役職
氏名
電話／FAX メール 組織の概況
２ 実証を行う買物弱者支援サービスの概要 実施するモデ
ルの内容 ※あおもり型商店街活用買物環境向上モデルの該当する項目を記載 事業の概要 ※実施する内容について簡単に概要を記載
事業実施場所 ※どこで実施するのかを記載
実施の必要性 ※地域の買物弱者の状況や実施が必要な理由を簡単に記載
検証する項目 ※実証事業で検証する項目について複数項目を箇条書きで記載
実証事業終了
後の方針 ※実証事業終了後、どのように継続していくのか記載
３ 事業実施体制・管理体制 事業実施体
制・管理体制 ※事業実施に係る人員配置、体制等を記載
事業実施スケ
ジュール ※事業開始から終了までのスケジュールを記載
５ 連携先の概要（事業実施にあたり連携する先を記載 複数ある場合は適宜欄を追加） 連携先名
代表者職・氏名 所在地住所 〒 組織の概況
連携内容
