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バ ザ ー 開 設 届
年 月 日
（ あ て 先 ） 福 岡 市 保 健 所 長
開 設 者 団 体 名
氏 名
（ 電 話 ）
次 の と お り バ ザ ー を 開 設 し た い の で ， 届 け 出 ま す 。
開 設 場 所 福 岡 市 区
開 設 期 間 年 月 日 時 ∼ 月 日 時
食 品 の 取 扱 い 責 任 者
提 供 す る 食 品 と 調 理 方 法 な ど 別 添
食 品 取 扱 い施 設 の 平 面 図 別 添
上 記 の 届 出 に つ い て ， 次 の と お り 調 査 ， 指 導 し た の で ， 報 告 し ま す 。
調 査 ・ 指 導 年 月 日 年 月 日
調 査 ・ 指 導 実 施 者
調 査 指 導 事 項 ：
□ 提 供 食 品 ・ 調 理 方 法 の 確 認 □ 手 洗 い の 徹 底
□ 調 理 器 具 の 消 毒 の 徹 底 □ 食 品 の 保 管 方 法 の 確 認
□ 調 理 従 事 者 の 健 康 チ ェ ッ ク の 徹 底 □ 食 品 の 持 ち 帰 り の 自 粛
□ そ の 他 （ ）
監 視 員 の 意 見 ：
