全文
様式第29号 第62条関係
汚染処理 汚染拡散防止措置 完了報告書
年 日 先 狭 山 市 長
氏名又 名称及び住所
報告者 並び 法人 あっ 印 そ 代表者 氏名
電話番号
汚染した土壌 処理 汚染 拡散 防止 措置 を完了した 埼玉県生活環境保全条例第78
条第 項 第79条第 項 第80条第 項 規 より 次 り報告します
特 害物質取扱事業所
名称又 土地 改変
係 る 事 業 名 称
特 害物質取扱事業所
所 在 地 又 土 地
改 変 場 所
汚染 処理 汚染 拡散 防 止 措 置 開 始 及 び 終 了 年 日
年 日 ら 年 日ま
汚染 処理 汚染 拡散 防 止 措 置 概 要
及 び 結 果
別紙 り
※ 備 考
備考 ※印 欄 記載し いこ
報告書及び用紙 大きさ 図面 表等やむを得 いも を除き 日本工業規格Ａ するこ
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