以上
49
総
論
総
論
総
論
総
論
総
論
総
論
総
論
Ⅰ
地域包括ケアシステムの構築
１
医療と介護の連携
医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期
まで続けることができるためには、地域における医療と介護の連携が欠かせません。
平成 年度から、介護保険法による地域支援事業として在宅医療・介護連携を
推進するための つの取り組みが位置づけられ、本市ではこれらの取り組みについ
て「長崎市包括ケアまちんなかラウンジ」を在宅医療・介護の連携拠点として、平
成 年度から取り組んでいます。
長崎県医療計画では、高齢者の増加により医療需要は高くなることが予測され、
今後の医療需要から機能ごとの必要病床数（医療機関所在地）を推計しています。
年（平成 年）の病床機能報告の結果と、 年（平成 年）の必要病床
数の推計結果を比較すると、長崎区域では、急性期病床が多く、回復期病床は不足
すると推計されています。
また、在院日数の短縮化等もあり、今後、後期高齢者人口がピークとなる
年（平成 年）に向かって、在宅医療等の医療需要が大幅に増加することが予測
されています。
医療ニーズが高い状態であっても、在宅で必要な医療が受けられるよう、医療機
関とケアマネジャー等の介護職が連携した支援体制の充実が必要です。
市民に対しては、高齢者が医療や介護サービス等を利用することにより、安心し
て在宅で生活ができることや、本人が望む療養場所や希望する医療等について、事
前に家族と話をしておくことの必要性を幅広く普及啓発することも必要です。
本市では、医師会等の関係機関と連携するとともに、長崎市包括ケアまちんなか
ラウンジでは、地域における在宅医療と介護の連携体制を構築するため、市民や専
門職に対しての在宅医療・介護連携に関する相談支援をはじめ、医療・介護関係者
の研修、市民に対する在宅医療の普及啓発等を推進していきます。
【在宅医療・介護連携推進事業】
（ア）地域の医療・介護資源の把握
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
（エ）医療・介護関係者の情報提供の支援
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
（カ）医療・介護関係者の研修
（キ）地域住民への普及啓発
（ク） 在宅医療・介護連携に関する関係市町村の連携
◆ 長崎区域における在宅医療需要の推移
年 年 年 年 年
在宅医療需要
（長崎県地域医療構想資料より引用）
◆ 長崎区域における将来の必要病床数
高度急性期 急性期 回復期 慢性期 計
年 病床数①
年 病床数②
差（② ①） ▲ ▲ ▲ ▲
（長崎県地域医療構想資料より引用）
⑴
在宅医療の体制整備
今後、在宅医療のニーズが高まると予測されることから、長崎県医療計画との
整合性を図り、在宅医療に取り組む人材の確保や、かかりつけ医が在宅医療を行
いやすい体制づくり、また在宅医療についての多職種の理解を促進し、在宅医療
の裾野を拡大するための取り組みを実施していきます。
併せて、医療と介護の両方のニーズを持つ在宅療養者が増えることから、訪問
看護・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション、居宅療養管理指導等
の充実に努めます。
⑵
施設を含めた在宅等での看取りの推進
多死社会の到来に備え、高齢者の住まいである自宅や施設での看取りを推進す
るために、施設の介護職に対する研修や施設からの救急搬送も含めた医療体制の
連携を促進していきます。また、地域包括ケアシステムの基礎である「本人の選
択と本人・家族の心構え」を形成していくために、市民に対して「人生の最終段 （人 日）
Ⅰ
地域包括ケアシステムの構築
１
医療と介護の連携
医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最期
まで続けることができるためには、地域における医療と介護の連携が欠かせません。
平成 年度から、介護保険法による地域支援事業として在宅医療・介護連携を
推進するための つの取り組みが位置づけられ、本市ではこれらの取り組みについ
て「長崎市包括ケアまちんなかラウンジ」を在宅医療・介護の連携拠点として、平
成 年度から取り組んでいます。
長崎県医療計画では、高齢者の増加により医療需要は高くなることが予測され、
今後の医療需要から機能ごとの必要病床数（医療機関所在地）を推計しています。
年（平成 年）の病床機能報告の結果と、 年（平成 年）の必要病床
数の推計結果を比較すると、長崎区域では、急性期病床が多く、回復期病床は不足
すると推計されています。
また、在院日数の短縮化等もあり、今後、後期高齢者人口がピークとなる
年（平成 年）に向かって、在宅医療等の医療需要が大幅に増加することが予測
されています。
医療ニーズが高い状態であっても、在宅で必要な医療が受けられるよう、医療機
関とケアマネジャー等の介護職が連携した支援体制の充実が必要です。
市民に対しては、高齢者が医療や介護サービス等を利用することにより、安心し
て在宅で生活ができることや、本人が望む療養場所や希望する医療等について、事
前に家族と話をしておくことの必要性を幅広く普及啓発することも必要です。
本市では、医師会等の関係機関と連携するとともに、長崎市包括ケアまちんなか
ラウンジでは、地域における在宅医療と介護の連携体制を構築するため、市民や専
門職に対しての在宅医療・介護連携に関する相談支援をはじめ、医療・介護関係者
の研修、市民に対する在宅医療の普及啓発等を推進していきます。
【在宅医療・介護連携推進事業】
（ア）地域の医療・介護資源の把握
（イ）在宅医療・介護連携の課題の抽出と対応策の検討
（ウ）切れ目のない在宅医療と在宅介護の提供体制の構築推進
（エ）医療・介護関係者の情報提供の支援
（オ）在宅医療・介護連携に関する相談支援
（カ）医療・介護関係者の研修
（キ）地域住民への普及啓発
◆ 長崎区域における在宅医療需要の推移
年 年 年 年 年
在宅医療需要
（長崎県地域医療構想資料より引用）
◆ 長崎区域における将来の必要病床数
高度急性期 急性期 回復期 慢性期 計
2015年 病床数① 902 3,877 1,168 2,518 8,465
2025年 病床数② 650.5 2,436.8 2,536.7 1,775.8 7,399.8
差（②-①） ▲251.5 ▲1,440.2 +1,368.7 ▲742.2 ▲1,065.2
（長崎県地域医療構想資料より引用）
⑴
在宅医療の体制整備
今後、在宅医療のニーズが高まると予測されることから、長崎県医療計画との
整合性を図り、在宅医療に取り組む人材の確保や、かかりつけ医が在宅医療を行
いやすい体制づくり、また在宅医療についての多職種の理解を促進し、在宅医療
の裾野を拡大するための取り組みを実施していきます。
併せて、医療と介護の両方のニーズを持つ在宅療養者が増えることから、訪問
看護・訪問リハビリテーション・通所リハビリテーション、居宅療養管理指導等
の充実に努めます。
⑵
施設を含めた在宅等での看取りの推進
多死社会の到来に備え、高齢者の住まいである自宅や施設での看取りを推進す
るために、施設の介護職に対する研修や施設からの救急搬送も含めた医療体制の
連携を促進していきます。また、地域包括ケアシステムの基礎である「本人の選
択と本人・家族の心構え」を形成していくために、市民に対して「人生の最終段
階における医療」についての普及啓発と意識の向上に取り組みます。 （人 日）
医
療
と
介
護
の
連
携
51
論
総
論
総
論
総
論
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論
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論
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論
総
論
医
療
と
介
護
の
連
⑶
多職種連携体制の推進
医療機関やケアマネジャーとの連携を図るため、既存の情報共有ツールの活用
や改善の必要等について関係機関との検討を行います。また医療ＩＣＴである「あ
じさいネット（※）」には、テレビ会議や病院の情報の閲覧等、多様な機能があり、
それらの機能を活用することで、関係者間の情報共有と連携に繋がることから多
職種の参画を啓発します。
市民が望む在宅生活を実現するため、医療や介護の多職種が地域ごとに顔の見
える関係づくりを行い、医療と介護の連携促進を図ります。また、 箇所の地域
包括支援センターの圏域を単位とした地域ごとに、医師や歯科医師、薬剤師、リ
ハビリ専門職、ケアマネジャーや弁護士等の多職種がチームとして積極的に地域
に関わることで、市民と共に地域づくりに取り組む体制づくりを進めます。
⑷
介護人材の確保
不足する介護人材の確保のため、介護従事者への定着支援や負担軽減策の検討
を行うとともに、若者に対する介護職の魅力発信等の方策を検討していきます。
また、質の向上やモチベーションの向上を図るため、様々なスキルアップにつな
がる研修等を推進します。
⑸
介護者（ケアラー）支援の取り組み
医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で生活を続けていくためは、介
護者の身体的、精神的な負担軽減の支援が必要です。任意事業である家族介護支
援事業や認知症カフェ等の充実により、介護者への経済的支援と介護者同士の情
報交換や交流の場を提供し、介護者の負担軽減を図ります。また、在宅医療に対
する理解の促進を図ることで、様々な関係機関との連携や介護サービス等の利用
により、在宅療養が可能であることを普及啓発します。
※あじさいネット・・・長崎地域医療連携ネットワークシステムのこと
⑶
多職種連携体制の推進
医療機関やケアマネジャーとの連携を図るため、既存の情報共有ツールの活用
や改善の必要等について関係機関との検討を行います。また医療ＩＣＴである「あ
じさいネット（※）」には、テレビ会議や病院の情報の閲覧等、多様な機能があり、
それらの機能を活用することで、関係者間の情報共有と連携に繋がることから多
職種の参画を啓発します。
市民が望む在宅生活を実現するため、医療や介護の多職種が地域ごとに顔の見
える関係づくりを行い、医療と介護の連携促進を図ります。また、 箇所の地域
包括支援センターの圏域を単位とした地域ごとに、医師や歯科医師、薬剤師、リ
ハビリ専門職、ケアマネジャーや弁護士等の多職種がチームとして積極的に地域
に関わることで、市民と共に地域づくりに取り組む体制づくりを進めます。
⑷
介護人材の確保
不足する介護人材の確保のため、介護従事者への定着支援や負担軽減策の検討
を行うとともに、若者に対する介護職の魅力発信等の方策を検討していきます。
また、質の向上やモチベーションの向上を図るため、様々なスキルアップにつな
がる研修等を推進します。
⑸
介護者（ケアラー）支援の取り組み
医療や介護が必要になっても、住み慣れた地域で生活を続けていくためは、介
護者の身体的、精神的な負担軽減の支援が必要です。任意事業である家族介護支
援事業や認知症カフェ等の充実により、介護者への経済的支援と介護者同士の情
報交換や交流の場を提供し、介護者の負担軽減を図ります。また、在宅医療に対
する理解の促進を図ることで、様々な関係機関との連携や介護サービス等の利用
により、在宅療養が可能であることを普及啓発します。
※あじさいネット・・・長崎地域医療連携ネットワークシステムのこと
２
自立支援と重度化防止
本市では特に要支援・要介護 ・要介護 の軽度の認定者が多い状況を踏まえ、
地域包括ケアシステムの推進にあたり、介護保険制度の目的である「高齢者の尊
厳の保持とその有する能力に応じた自立した生活への支援」に向けて、自立支援・
重度化防止への取り組みを進めていきます。
⑴
地域リハビリテーションの推進
すべての人が住み慣れたところで、その人らしくいきいきとした生活ができ
るよう、保健・医療・福祉・介護及び地域住民を含め、生活に関わるあらゆる
人々や機関・組織がリハビリテーションの立場から協力し合って行う活動を推
進します。
具体的には、市内 か所の在宅支援リハビリセンターと長崎地域リハビリテ
ーション広域支援センターや地域の関係職種が連携し、介護予防の推進、医療
と介護の連携促進、関係スタッフと地域住民へのリハビリテーションの啓発な
どを行い、地域住民とともに重度化防止と地域づくりの支援を行います。
⑵
自立支援型の地域ケア会議への取り組み
高齢者自身が望む生活に近づけるためのケアプラン（支援計画書）を推進す
るため、自立支援に焦点を当てた地域ケア会議の充実に取り組みます。
⑶
介護予防・日常生活支援総合事業（新しい総合事業）の実施
介護予防・日常生活支援総合事業による介護予防への集中的な支援と介護予
防の取り組みを切れ目なく支援できる体制づくりを図ります。また、事業の効
果を検証・評価し、地域において必要なサービスの提供に繋げます。
３
生活支援体制整備
少子高齢化の進行で、一人暮らし、夫婦のみの高齢者世帯が増えており、見守
りや声かけ、ごみ出しなど日常的な生活支援のニーズが高まる中、地域住民をは
じめ、ボランティアやＮＰＯ、シルバー人材センターなど多様な主体が生活支援
サービスを提供する体制を整えます。
また、元気な高齢者が、担い手となって社会参加・地域貢献を行うことでお互
いに生活を支援する体制をつくることにより、自身の生きがいや、介護予防にも
つながるよう地域で支え合う仕組みづくりを推進します。 それらの機能を活用することで、関係者間の情報共有と連携につながることから多
つなげます。
53
論
総
論
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論
総
論
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論
総
論
総
論
総
論
自
立
支
援
と
重
度
化
防
⑴
生活支援体制づくり
地域住民相互の支え合い活動を推進していくことを目的に、地域の中にある二
ーズ・資源を把握し、気にかかる人と気にかける人をつなげる等のコーディネー
トする役割を担う者（コーディネーター）を配置し、生活支援の体制整備に取り
組んでいきます。
コーディネーターは既存の地域の話し合いの場や集いの場に参加し、地域住民
のニーズに応じたサービス提供体制及び地域の関係づくりを行い、不足するサー
ビスの担い手の発掘及び養成や、利用者とのマッチングを行います。
また、シルバー人材センター、ＮＰＯ、協同組合など多様な主体による生活支
援サービスの提供体制を構築します。
⑵
一人暮らし高齢者の見守り支援
地域の民生委員による「友愛訪問」や地域での見守り体制により孤独感の解消
や安否確認を行うとともに、新聞販売店や郵便局、コンビニ等、高齢者に身近な
民間業者が異変を感じた時に市へ連絡する「高齢者あんしんネットワーク協定」
や緊急時の連絡先や健康に関する情報を記入したカードを備えておく「安心カー
⑶
生きがい就労支援の推進
多様なサービスや役割、その担い手創出のため、生活援助サービス従事者養
成研修や介護施設・在宅ボランティア養成講座等を実施します。また、ながさ
き生涯現役応援センターとも連携し、元気な高齢者の就労から社会参加の支援
を行います。
⑷
地域活動を通した地域の支え合いの醸成
おおむね小学校区を単位とした地域コミュニティ連絡協議会と連携しながら、
見守りやごみ出しなど地域の支え合い活動の基盤整備を図ります。
４
認知症高齢者への支援
認知症高齢者は 年には約 万 人となり、その半数が在宅で生活する
と推計されています。認知症高齢者が住み慣れた地域で尊厳を保ちながら安心して
生活を続けていくことができるよう、地域全体で認知症高齢者やその家族の在宅生
活を支援する地域のネットワークを構築していくとともに、認知症の方への理解を
深めるための啓発活動を推進します。
本市では全ての地域包括支援センターに、認知症高齢者やその家族を支援する
ための相談業務等を行う「認知症地域支援推進員」を配置し、認知症高齢者とその
家族を地域で支える体制づくりに取り組んでいます。
さらに、平成 年度からは、認知症の初期の段階で認知症疾患医療センター（※）
と連携し、医療と介護の専門職チームが認知症の疑いのある高齢者等の自宅を訪問
し、必要な医療や介護の導入、調整等初期の支援を包括的・集中的に行う認知症初
期集中支援チーム事業に取り組んでいます。今後も国の新オレンジプランに沿った
形で、本市の認知症施策を推進していきます。
※認知症疾患医療センター…都道府県により認知症専門医療の提供と介護サービス事業 者との連携を担う中核機関として指定を受けた医療機関
⑴
認知症への理解を深めるための普及・啓発の推進
今後、在宅の認知症高齢者が増えることから、認知症の人やその家族の身近な
理解者となる「認知症サポーター」や認知症高齢者の見守りなど地域の支援者
として地域活動を行う「認知症サポートリーダー」の養成を継続します。
認知症ケアパスの作成・普及等認知症への理解を深めるための普及・啓発の
取り組みを進めます。
55
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総
論
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論
総
論
総
論
総
論
総
論
総
論
認
知
症
高
齢
者
へ
の
支
⑵
認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護の提供
認知症地域支援推進員と主治医である医療機関や専門医療機関、認知症疾患
医療センター、長崎県作業療法士会などと連携し、軽度認知障害 （ＭＣ ）対
策や認知症の早期発見、早期段階における診断と、状態に応じた医療と介護の
連携を推進します。
⑶
若年性認知症施策の強化
若年性認知症の人とその家族が、地域で安心して暮らしていけるよう、県や
基幹型認知症疾患医療センター（長崎大学病院）等の様々な関係機関と連携を
図ります。
⑷
認知症の人の介護者への支援
認知症初期集中支援チームによる早期診断・早期対応を行うほか、認知症の
人やその家族が地域の人や専門家と相互に情報を共有し、障 害を理解し合う認
知症カフェの充実・拡大等、家族を支える体制づくりを推進します。
⑸
認知症など高齢者にやさしい地域づくり
徘徊高齢者等ＳＯＳネットワーク事業やＩ Ｔ（※）を使った徘徊による行方
不明高齢者の早期発見の取り組みや日常生活自立支援事業、成年後見制度の利
用促進など認知症の人の尊厳や権利を守るための取 り組みが、身近な地域で多
様なネットワークにより展開されることを推進します。
⑹
認知症予防につながる取り組みの推進
認知症予防の視点から、保健分野とも連携した生活習慣病対策や介護予防の
取り組みを行い、高齢者の自主的な健康づくりや生きがいづくりが認知症予防
につながる取り組みを推進します。
⑺
認知症の人やその家族の視点の重視
認知症の人が住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けるために、認知症の人
やその家族が必要とする生活支援の検討を図り、また家族が認知症に気づいた
時に身近に相談できる認知症地域支援推進員やかかりつけ医など様々な相談窓
口の周知と連携の充実に取り組みます。
※ＩｏＴ（Ｉｎｔｅｒｎｅｔ of Things＝モノのインターネット）・・・多種多様な「モノ」がインターネットに接続され、
⑵
認知症の容態に応じた適時・適切な医療・介護の提供
認知症地域支援推進員と主治医である医療機関や専門医療機関、認知症疾患
医療センター、長崎県作業療法士会などと連携し、軽度認知障害 （ＭＣ ）対
策や認知症の早期発見、早期段階における診断と、状態に応じた医療と介護の
連携を推進します。
⑶
若年性認知症施策の強化
若年性認知症の人とその家族が、地域で安心して暮らしていけるよう、県や
基幹型認知症疾患医療センター（長崎大学病院）等の様々な関係機関と連携を
図ります。
⑷
認知症の人の介護者への支援
認知症初期集中支援チームによる早期診断・早期対応を行うほか、認知症の
人やその家族が地域の人や専門家と相互に情報を共有し、障 害を理解し合う認
知症カフェの充実・拡大等、家族を支える体制づくりを推進します。
⑸
認知症など高齢者にやさしい地域づくり
徘徊高齢者等ＳＯＳネットワーク事業やＩ Ｔ（※）を使った徘徊による行方
不明高齢者の早期発見の取り組みや日常生活自立支援事業、成年後見制度の利
用促進など認知症の人の尊厳や権利を守るための取 り組みが、身近な地域で多
様なネットワークにより展開されることを推進します。
⑹
認知症予防につながる取り組みの推進
認知症予防の視点から、保健分野とも連携した生活習慣病対策や介護予防の
取り組みを行い、高齢者の自主的な健康づくりや生きがいづくりが認知症予防
につながる取り組みを推進します。
⑺
認知症の人やその家族の視点の重視
認知症の人が住み慣れた地域で自分らしく暮らし続けるために、認知症の人
やその家族が必要とする生活支援の検討を図り、また家族が認知症に気づいた
時に身近に相談できる認知症地域支援推進員やかかりつけ医など様々な相談窓
口の周知と連携の充実に取り組みます。
※ＩｏＴ（Ｉｎｔｅｒｎｅｔ ＝モノのインターネット）・・・多種多様な「モノ」がインターネットに接続され、
相互に情報をやり取りする こと。ここでは、専用ア プリを活用した 捜索範囲の拡大と 情報の共有を指す。
５
地域共生社会の構築
少子高齢化や単身世帯の増加、地域のつながりの希薄化などが進み、福祉ニー
ズも多様化、複雑化している中、高齢・障害・児童等の制度・分野ごとの『縦割り』
や「支え手」「受け手」という関係を超えて、地域の多様な主体が『我が事』とし
て参画し、人と人、人と資源が世代や分野を超えて『丸ごと』つながることで、住
民一人ひとりの暮らしと生きがい、地域をともに創っていく共生社会の構築に取り
組みます。
平成 年度より国のモデル事業として、制度・分野ごとの相談体制では対応が
困難な課題 にワンス ト ップで対応 する相談 窓 口として多 機関型地 域 包括支援セン
ターを市内 箇所の地域包括支援センターに設置し、相談支援包括化推進員（社会
福祉士）が世帯の中で課題が複合化・複雑化しているケース、制度の狭間にあるケ
ースなど、アウトリーチ重視で支援を実施しています。また、地域住民の課題を把
握する場や、集いの場に相談支援包括化推進員が参加し、住民が直面している課題
を『丸ごと』受け止め、安心して生活できる地域を目指します。
さらに、既存の相談支援機関の多職種連携によるネットワーク化を図り、地域住
民と協働して包括的な支援体制を整備するとともに、住民一人ひとりの暮らしと生
きがい、地域をともに創っていく地域共生社会の実現に向けた取り組みを推進しま
す。
「地域共生社会」の実現に向けて
57
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総
論
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総
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地
域
共
生
社
会
の
構
