全文
学種
撮影した写真を現像（又はプリント）し、当台紙に貼り付けて、療養費・家族療養費等請求書に添付して 提出してください。
①正面（表）像
・前から装具全体が 確認できるように撮影 してください。
【補足事項】
・靴に挿入するタイプの 装具（中敷き等）につい ては、靴から取り出して 撮影してください。
②背面（裏）像
※後ろから装具全体が 確認できるように撮影 してください。
H30.4
加入者番号
県ｺｰﾄﾞ 学校番号 個人番号
加入者氏名 療養者氏名（続柄） 作製した装具名
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