様式第１号（第８条関係）
事業計画書
１．事業区分及び補助事業者 （１）事業区分
①地域コミュニティ施設設置事業 ②魅力向上店舗等運営事業 ③創業等商店街出店事業
（２）補助事業者区分
①商店街団体 ②商工団体 ③協同組合等 ④社会福祉法人又はNPO法人 ⑤民間事業者 ⑥創業者
（３）事業名
（４）補助事業者の名称 ①名称
②所在地 ③代表者名 ④設立年月日
⑤担当者名及び連絡先 担当者： 連絡先：
２．空き店舗の状況、賃貸借期間及び店舗改装工事等 （１）空き店舗の所在地等
①店舗所在地 ②店舗名称
③店舗面積 ㎡
④店舗賃借料（月額） 円 ※共益費を含む。
⑤店舗所有者及び連絡先 所有者： 連絡先： ⑥空き店舗となっている期間 日
（２）賃貸借契約期間
①契約期間 年 月 日から 年 月 日まで ②当該年度の契約期間（ 年 月 日から 年 月 日ま で）
（３）店舗改装工事
①改装工事期間 年 月 日から 年 月 日まで ②工事請負業者名
（４）開店予定日
年 月 日
（５）空き店舗の所在する商店街団体 ①商店街団体名
②代表者名及び団体連絡先 代表者名： 連絡先：
３．事業費及び補助額積算 （１）事業費
①総事業費 円 ※当該年度の総事業費 ②補助対象経費 円
③補助対象外経費 円 （２）補助率
分の１
（３）補助額（補助対象経費×補助率、千円未満切捨て） 円
４．事業計画の内容
（１）補助事業の実施期間 ※事業スケジュール（様式任意）を添付すること。 年 月 日から 年 月 日まで
（２）計画内容 ①計画の必要性
②商店街の状況及び課題、問題点
③計画の具体的内容
※創業等商店街出店事業の場合は、小売業等の業態を併せて記載
④事業効果及び数値目標
※補助事業による商店街へ与える効果の説明と、通行量や空き店舗率の改善など具 体的数値目標を記載
※創業等商店街出店事業の場合は、店舗の売上目標を必ず設定して下さい。 ⑤商店街エリアへの適合性
様式第１号の２（第８条関係）
事業計画書
（熊本地震被災事業者商店街出店事業）
１．補助事業者 （１）出店店舗名
（２）補助事業者の名称 ①名称
②所在地 ③代表者名 ④設立年月日
⑤担当者名及び連絡先 担当者： 連絡先：
２．空き店舗の状況、賃貸借期間及び店舗改装工事等 （１）空き店舗の所在地等
①店舗所在地 ②店舗名称
③店舗面積 ㎡
④店舗賃借料（月額） 円 ※共益費を含む。
⑤店舗所有者及び連絡先 所有者： 連絡先： ⑥空き店舗となっている期間 日
（２）賃貸借契約期間
①契約期間 年 月 日から 年 月 日まで ②当該年度の契約期間（ 年 月 日から 年 月 日ま で）
（３）店舗改装工事
①改装工事期間 年 月 日から 年 月 日まで ②工事請負業者名
③工事請負金額 円 （４）開店予定日
（５）空き店舗の所在する商店街団体 ①商店街団体名
②代表者名及び団体連絡先 代表者名： 連絡先：
３．事業費及び補助額積算 （１）事業費
①総事業費 円 ②補助対象経費 円 ③補助対象外経費 円
（２）補助率 分の１
（３）補助額（補助対象経費×補助率、千円未満切捨て） 円
４．事業計画の内容
（１）補助事業の実施期間 ※事業スケジュール（様式任意）を添付すること。 年 月 日から 年 月 日まで
（２）計画内容 ①事業の具体的内容
②商店街の状況及び課題、問題点
③事業効果及び売上げ目標
※補助事業による商店街へ与える効果の説明と、通行量の改善など具体的数値目標 を記載
④商店街エリアへの適合性
（注）本事業計画書は、選定委員会における審査資料となります。それぞれの項目につ いて、できるだけ具体的に記載して下さい。
（３）従業員継続雇用数（契約社員・パートを含む） ①既存従業員雇用数
名
※従業員継続雇用が1/2未満の場合、補助対象外
様式第２号（第８条関係）
事業収支予算書
補助事業者名 事業名
＜収 入＞
（単位：円）
区 分 金 額 備 考
熊本市補助金 自己負担額
合 計
＜支 出＞
（単位：円）
区 分 金 額 備 考
補助対象経費 補助対象外経費
様式第３号（第８条関係）
推薦書
住 所 （団体名）
代表者名 様
（商店街団体） 住 所 団 体 名
代表者名 印
上記団体等が実施する熊本市空き店舗対策事業について、次のとおり推薦します。
補助事業者名 事業名
推薦理由 商 店 街 エ リ ア へ の 適 合 性
商 店 街 団 体 との連携等
様式第４号（第８条関係）
補助事業者概要書
【事業者概要】 事業者名
事業者概要 設立年月 資本金（千円） 円
従業員数（人） 人 支店・店舗数 主たる事務所の
所在地 業種及び主要事業 内容
代表者役職・氏名 担当者役職・氏名
担当者連絡先 電話番号 ＦＡＸ番号
（注）組織、運営体制の分かる組織図を添付すること。
【主要業務実績】
過去の主要業務実績
N O
年度 施設名 所在 事業内容
1
2
様式第５号（第８条関係）
経営状況表
【経営状況等】
（単位：千円）
売上高 区分 前々年度
（期） 決算額
前年度（期） 決算額
直前２ヶ年の 平均決算額
小売業等
その他の業種
上記以外
合 計
【自己資本比率等】
（単位：千円）
事業者名： 前年度（期）
年 月 日 ～ 年 月 日 自己資本 Ａ
総資産（本） Ｂ 流動資産 Ｃ
流動負債 Ｄ
自己資本比率（Ａ/Ｂ×１００） 流動比率（Ｃ/Ｄ×１００）
様式第６号（第８条関係）
資金計画書 【資金調達内訳】
（単位：千円）
区 分 項 目 金 額 備 考
自己資金 貯蓄等
借入金 親族等からの借入
友人・知人等から借入
融 資 官公庁制度融資
民間金融機関融資 補助金 熊本市補助金
他の補助金
合 計
【資金運用（使途）内訳】
（単位：千円）
項 目 詳 細 金 額 備 考
店舗改装費
店舗賃借に係る経 費（敷金・礼金等 を含む）
開店前又は予備の 運転資金
合 計
