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h2603 db 03youshiki4 2003

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Academic year: 2018

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(1)

【技術者要件審査】様式４－１

平成　年　月　日

いわき市新病院建設事業の設計･施工一括発注に係る公募型プロポーザル

技 術 者 要 件 審 査 申 請 書

(あて先) いわき市病院事業管理者　平　則夫　様

企業体の名称　　　　　　特定建設工事共同企業体 代表者　住所又は所在地

商号又は名称

代表者職氏名　　　　　　　㊞

担当者 所 属 住所又は所在地

氏 名

電 話 番 号 ファクシミリ番号 電 子 メ ー ル

次の事業における設計･施工一括発注に係る公募型プロポーザルへの参加にあたり、技 術者要件に係る資格審査を受けたく必要書類を添付し申請します。なお、本申請書は募集 要項に定められた要件を満たしており、添付書類については事実と相違ないことを誓約し ます。

事業名称　いわき市新病院建設事業

(2)

添付書類

配 置 技 術 者 の 実 績 等 に つ い て

募集要項の「４　参加資格要件」に位置づけた、設計業務に関わる管理技術者及び 施工業務に関わる監理技術者の実績等については次のとおりです。

１　設計業務に関わる管理技術者について

氏　　名 年　齢 所　　属 雇用年月日 資　格

才 一級建築士

第　　　　　号 【上記技術者の実績について】

施設名称 （病院）

延床面積

病床数 新築等 業務期間 立場

㎡ 新築 増築 改築

平成　年　月　日 から

平成　年　月　日 床

２　施工業務に関わる監理技術者について

氏　　名 年　齢 所　　属 雇用年月日 資　格

才 一級建築士

第　　　　　号 一級建築施工管理技士

第　　　　　号 監理技術者資格

第　　　　　号 【上記技術者の実績について】

施設名称 （病院）

延床面積

病床数 新築等 業務期間 立場

㎡ 新築 増築 改築

平成　年　月　日 から

(3)

[留意事項]

参照

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