第 号様式 第 条関
表面
上越市 住 進奨学生採用申込書
成 日
上越市 住 進奨学生 し 採用 申し込 す
ふ
生 日 昭和 成 氏
住 所
〒 －
電 番号
在 学 学 校
□国公立
□私 立
部 科 第 学
入学 編入学
成 日 卒業予
成 日
奨 学 金
見 込 額 当 貸付期間
成 成
本人 履
学 ・職
成
成
成
成
成
成
裏面
経路 通学方法 区 間
～
～
～
上記 記載事項 事実 相違あ せ
成 日
先 上越市長
本 人 氏 ○印
連帯保証人 氏 ○印
連帯保証人 関連事項 ※連帯保証
人 記載
す
住
所
〒 －
電 番号
本人 続柄 職 業
勤 務 先
事業所
事業所所在地
電 番号
生 日
昭 和
成
