実践ガイドブック 重要インフラ分野のシステム障害への対策：IPA 独立行政法人 情報処理推進機構

2

現場 役立 教訓活用 実践 組込 編

独立行 法人情報処理推進機構

3

目次

1 ... 4

1.1 概要... 4

1.2 対象 者 ... 4

1.3 用語定義 ... 4

1.4 構成 ... 5

2 教訓集 構成 特 ... 6

2.1 PART 教訓集 編 組込 編 ... 7

2.2 PART 害対策手法 例集 組込 編 ... 9

2.3 PART 害 析手法 例集 組込 編 ... 12

2.4 PART 害 析手法 例解 書 組込 編 ... 14

3 組織学習 基礎 ... 15

3.1 ン ン(ID) ... 15

3.2 改善 ... 17

4 基 的 活用方法 ... 18

4.1 社内教育 研修 活用 ... 19

4.1.1 害 析 関わ 教育資料作成 活用 ... 19

4.1.2 集団活動等 活用 ... 21

4.2 開 活用 ... 23

4.2.1 真因 析 然防 進 方 ... 23

4.2.2 ソ 改善 活動 適用 ... 27

4.2.3 改善 効果的運用 向 応用 ... 29

4.3 設計品質向 活動 活用 ... 31

4.3.1 害要因 追求 索 活用 ... 31

4.3.2 害対応 活用 ... 33

5 企業内 活動 例 ... 34

5.1 社内教育 例 ... 34

5.2 品質管理 例 ... 42

5.3 開 管理 例 ... 44

4

め

概要

IPA/SEC 2013 害 象 得 経験 情報処理 高

信 教訓集 組込 編 [1] 教訓集 称

多 企業 行わ い 実 開 や社内教育 い

教訓集 う 活用 実践的 活用法 解

あ 企業内 実 組 い 品質 ン 再 防 活動 例 参考

掲載

害 然防 教訓 組込 編 [2] あわ 参照

い

対象

者

利用者 組込 開 関わ 者 想定

ソ 設計者

設計者

品質管理者

技術者教育担当者

用語定義

中 重要 思わ 用語 い 定義

再発防止：製品 実 生 問題 故 具合 関 的 原因

追究 原因 対 当 製品 後 問題 生 い う

対策 講

参考 問題 原因又 原因 影響 去 再 い う 処置

JIS Q 9024:2003)

未然防止：製品 得 再 防 知見 基 要因 製品や

適用 類似 害 生 予防 組

参考 起 得 適合又 望 い起 得 状況 原因 去

5

教訓：製品 ン 限定 特 当 者 外 人 製品

役立 経験知識

原 因 分 析： 害 生 時 情 報 集 構 造 把 握 問 題 構 造 把 握 行 い 害

引 起 直接原因 析 一連 活動

真因分析：原因 析 明 直接原因 対 原因 生 至

真因 抽出 析

障害の原因： 害 生 要因

障害の真因： 害 原因 う 質的 原因

本ガイ

構成

う 構成 い

章 教訓集 構成 特

章 組織学習 基礎

章 基 的 活用方法

章 企業内 活動 例

第 章 活用対象 参照 い 教訓集 構成 特 記 い

第 章 教訓 活用 基 教育 学習 基礎理論や ン 解

い

第 章 中 部 教訓集 社内教育 研修 開 設計品質

向 活動 利用場面 設定 活用 ン 具体的 活用方法

示 い

第 章 実 企業内 行わ い 再 防 然防 向 教育 品質管理 開

6

教訓集

構成

特徴

章 教訓集 構成 い 示 2-1. 想定 課題 当

参照先PART 示 各PART 要点 解 具体的 活用方法 活用 ン

章 示

社 よう 教訓事例 あ 知 たい

開 発 工 程 活 用 教 訓 何 知 たい

害 要因 よう あ 知 たい

害 要因 よう 教訓事例 あ 知 たい

害 析 よう 手法 あ 知 たい

害 析 よう 手 行う 知 たい

害 析 具 体 的 進 方 を 事 例 理解したい

害 析を実施す 留意す を具体的 知 たい

教訓集

本編

組込み

編

体的 知 たい

害対策手法

事例集

組込み

編

害

析手法

事例集

組込み

編

害

析手法事例解説書

組込み

編

図 - ．課題ニ 参照先

7

PART

教訓集

本編

組込

ム編

PART 2013 集 35 教訓 例 掲載 各教訓 例 2-1

う 整理 い 表記構成 ン 明

教訓 ： 例 示 教訓内容 端的 表現

製品 特 ： 害 生 製品 特 重要 照 構成や

運用 観点 記述

観察 現象： 害 生時 認識 具体的 象 記述

内部 生 象： 記 生 象 引 起 直接原因 記述

原因 要因：当 象 引 起 至 背 要因 い 記述

具合 作 要因 流出 要因 あ

記 然防 向 対策： 記 抽出 要因 対策 記述

-1 直接原因 対策

-2 要因 恒久対策

8

教訓

9

教訓 重 場合 期 領域 適 設定

製品 特長 高稼働率 無停 期間 長期 必要 遠隔監視 い 通常 故

や誤動作 生 外 故 生 動作 行 故

早 回復 機能 要求 等 高い信 性 求

観察 現象 重 用 高稼働率 実現 側 故 場合

制御 連 性 維持 側 わ い 側

わ 直後 異常 通知 生

内 部 生

象

側 わ 時点 期 い 値 値

異常 生

原因 要因 機能追加時 管理 必要 領域 追加 期 領域 変更

追加 側 期領域 使用 い 状態 検査 漏

い わ 場合 側 期 い い

記 然 防

向 対策

直接原因 対策：

期 必要 領域 修

要因 恒久対策 対応工程 明記 ：

期 検査 目 側 追加 領域 使用 い 状態 加え

範 境界 値 確認 検査 目 追加

重 関 引 わ 動作 良 防 容易

■ソ 設計 変更設計

重 変更設計 場合 体 重 全体 影響

解析

重 変更設計 場合 期 領域 注意

9

PART

障害対策手法

事例集

組込

ム編

PART PART 集 教訓 例 実務活用時 検索 や 各 例

類体系 設 各教訓 対策や活用法 整理 い

工程別対策事例

35 件 例 中 真因 恒久対策 抽象 工程 一覧表 対策 例 整理

対策 例 多 IPA/SEC 行 い SEC BOOKS ESPR[3] ESDR[4]

書籍 開 手法 参考 記載 い 用

当 無い い 付 い

適用工程： 要求定義 運用 10工程 類 各工程 関係

教訓 記述

対策 手法：PART 各教訓 例 -3ソ 開 当工程

工程 教訓 記述内容 欄 転記 ESDR ESPR等 既存SEC BOOKS 関連 あ 場合 書籍 当 目番号 記述 い

教訓番号： 当 教訓 例番号 記述

10

観点マップ

PART 教訓 例 害 引 起 要 因 類 各教 訓 例 自

社 自部門製品 適用 想定 利活用 う ン

用い 整理 い 各要素 付 い 番号 当 教訓 教訓番号

あ

直接原因観点

35 例 害 引 起 直接原因 整理 あ

教訓番号

11

然防 観点

35 例 害 引 起 至 真因 階層的 類 異 製品 ン 対

然防 各教訓 例 活用 う 整理 あ

12

PART

障害分析手法

事例集

組込

ム編

PART 害 生時 原因 析 真因 特定 再 防 手立 打

対応手 概要 適用 手法 概 い

原因分析の手法

生 害 原因 追究 手法 記手法 例示 い

：一般的 構成 機能 個

ン ュ 等 含 ソ 等 独立

記述

故経過表：時刻欄 生 問題内容欄 内容 類欄 表形式 作成

状況 変 都 行 追加 問題内容等 記載

VTA (Variation Tree Analysis)： 象 構成要素 関係及 構成要

素間 関係 示 手法 あ 建設業界 利用 い

問題行動 析： 故経過表 象 引 起 直接的 問題行動 候補

列挙 析

PNA ワ 析法 ：ソ 開 関連 業務

13

特 相互関係 明示 真因 手法

生源 検出漏 析：作 要因及 流出あ い 抜 要因 析

手法

例外 析： 生 う 例外 象 目立 整理 例外 象 対応

考察 手法

析： 害や 原因 析 方法 広 利用

い

分析手法を試行適用した事例

述 析手法 記 う 実 生 害 例 公開 対 適用

い

湘 2008 2 24日 列車 制御 起因 故

天竜 水系阿知 駒場 2002 5 9日 異常 流 故

ン 1996 6 4日 慣性制御異常 爆 故

14

PART

障害分析手法事例解

書

組込

ム編

PART PART 紹 害 析手法 害 析作業 具体的 例 即 解

記 点 考慮 記述内容 い

有識者の知見 よる解説

PART 析手法 い 経験豊富 技術者 通常 う 害 析 い

例 則 留意点 目 設 解 い

原因 析

☞ 留意点

HW 要因 疑い い ソ SW 要因 追求

HW 原因 多 あ 先 疑う

HW 焦点 当 ン

HW い わ SW 状況 ふ い 注目 疑い 関係

者 ン

SW 振 舞い 目的 焦点 当

ン ュ ン 前提

中 怪 い回答 拾い出 い 見当付 い

ン 内容 細 確認 書 出

ベ い 経験則 経験 薄い人 教訓集 必要 思う

SW要因 追求 技術 ン 3 観点 行う

見 い

疑う 番

→ 制約 → 技術 → ン

：

企業内の再発防止例

害 析結果 再 防 組 例 紹 い

社 例： 害 人 作 込 いう前提 害 然 防

人 作業 形式的 実行 害 作 込 い

実装 開 定義 重要 方針 基 害 真因 析

害 然 防 開 定義 い

社 例：社内外含 品質問題 対応体制 構築 具合 解決手 や

定 あ 真因 析 具合例

15

組織学習

ため

基礎

章 教訓集 活用 基礎 組織学習 改善 い 概念 解

イン

ラ

ョ

ル

イン

ID

ン ン(Instructional Design; ID) 意 的 学習 支援 学

習 設計 実施 評価 日 e ン 広 適用

い [5][6] 教訓 基 組織的 学習 社内教育 応用 基礎

4章及 5章 例適用 ン 位置

[教育設計 ADDIE ]

組織的 学習 構築 効果的 学習 考え 必要

あ ソ 開 一般 あ

様 教育 設計 い あ ADDIE 表的

あ 析(Analyze) 設計(Design) 開 (Develop) 実施(Implement) 評価

(Evaluation) いう教育活動 各工程 成

 析(Analyze)

教育 対 析 決定 学習 関 諸条件 学習者

前提 利用可能 時間 決定

 設計(Design)

決 番 教え 各 時間 利用

決定 具体 成 目標 決 学習活動

定義 学習状況 評価 指標 決

 開 (Develop)

図 - ． I 析

Analyze

設計 Design

開発 Develop

実施 Implement

16

学習活動 教 種類 い 決 草案 作成 草案 使用 依

結果 教 活動 改善

 実施(Implement)

開 教育 実施

 評価(Evaluation)

開 教育や 評価 改善 教 教育 開

学習者 応 成 教育 効果 研修 効果 職務 効活用 い

評価

[教育目標 類]

教育活動 目標 わ 定着 知識 技能 様々 種類 あ

定着 方策 異 教育目標 類 い 知

必要 あ 類[3] う 然防 知識 関連 類 い 解

 認知的領域

頭 働 領域 あ 言語情報 記憶 記憶 い 情報 利用 考え

あ 然防 知識 い あ 教訓 述 教訓 類

述 然防 知識観点 真因 特定 あ

 情意的領域

心 関 領域 あ あ 状況 選 う 避 う 気持 あ

然防 知識 い 品質 第一 心構え 挙

態 命 身 ュ 活動 通 身

17

プロセ

改善

多 企業 ソ 開 定 運用 い 開

ISO/IEC12207 (Software Life Cycle Processes)や ISO/IEC15288(System Life Cycle

Processes) 国 規格 示 参考 組込 ソ 向

開 ESPR IPA/SEC い

害 生時 再 防 手段 う 開 対策

い 改 善 活 動 行 わ い 改 善 国 規 格

ISO/IEC15504 Information technology – Process assessment 示 通 改善

見 出 あ 姿 向 修 繰 返 いう あ

害対応時 実施 改善 表的 主要工程 節目

行わ ュ 方法や ュ 目 定義 見直 変更 あ

い 4.2開 活用や4.3.2 害対応 活用 5.3開

18

基本的

活用方法

章 章 示 教育 理論 開 基 的 考え方 基 教訓集

効果的 活用 う 適用 ン 記 う 想定 ン う 活用

可能 示

社内教育

研修に活用す

企 業 取 組 ま い 社 内 教 育 研 修 に

教訓集 各事例や分析手法を適用す

章 示した教育設計 考え方に基

教 育 資 料 を 作 成 応 用 す こ 教 育 研

修 効果をさ に高め こ

開発プ

セスに活用す

本 教 訓 集 中 事 例 得 設 計 留 意

事 や 分 析 手 法 を プ セ ス 改 善

考 え 方 に 基 イ ン チ ェ ッ

目 に 反 映 す 現 行 プ セ ス 見 直 し を

行う等 に参考情報 し 活用す

設計品質向上活動に活用す

害 発 生に 実施 す 真 因究 明 手 や プ

セスに対し 本教訓集 害対策手法や

観点マップを適用す あ い 各事例を自

社 製 品 に 置 換 え 設 計 危 険 予 知 訓 練

ハッ 題材 し 活用す

図 - ．活用 ン

Ｐ計画

実行

評価

改善 設計

品質 向

19

社内教育

研修へ

活用

障害分析

関わ

教育資料作成

おけ

活用



想定さ

状況

課題

害 生時 原因究明 組 析 行 い 自己流

い 個人や部門 差 大 析 外 手法 知 い

会社組織全体 効果 あ 再 防 行う い い



活用

狙い

組織標準的 再 防 手 手法 教育用資料 作成 参考 使用



活用方法

PART 示 い 害 析手法 社内教育資料作成時 利用 具体的

自社 行 い 再 防 策 出 手 対 PART 示 い 各種手

法 効性 検討 効果 見込 考え 手法 あ 用 教育用資料

映

中 例示 害 例 PART 教訓集 中 例

ン 等 用

析 い 会社 独自 工夫 盛 込 多

PART 示 い 方法 留意 記述 い 内容 析

20



期待効果

社外 実施 い 析手法 入 手法 や考え方

い 認識 新 視点 問題解決 行う



留意事項

教訓集中 例 示 い ン 理解 析手法 効性 評価 自社

内教育資料 映 相応 経験 前提 い

21

小集団活動等

活用



想定さ

状況

課題

害時 真因 追求 析 行い再 防 努 日頃

ンワ い 集団活動 通 情報共 定期的 実施 い 害

内容 新規性 薄 活動 形骸 い



活用

狙い

集団活動 形骸 防 新 視点 気 得



活用方法

品質 関わ 集団活動 一環 職場 10 人程 朝 ン

等 教訓集 中 例 輪 や 例 基 い KYT 危険予知 ン 実

施 従来経験 無い 例 場合 追加 等 施

策 実施

教訓

イン 時 チェッ

22



期待効果

う 害 例 異 や過去 経験 い内容 知

害 析 い 新 視点 え あ い 察知 う



留意事項

要素技術や開 技術 隔 大 い う 場合 例集 教訓 自部門用

23

開発プロセ

へ

活用

節 開 教訓 例集 活用 場合 応用例 示

真因分析

未然防止

進め方



想定さ

状況

課題

個人 依存 開 組織的 開 移行 作業 様式

ソ ワ 作業 実装 開 定義

必要 あ

害 然 抑制 害 真因 特定 然 抑制 作業

実装 作業 開 定義 ソ 開 行 い

例 あ 組織的 効果 得 い 害 析 い 真因 到

い 開 定義 困 状況 い



活用

狙い

害 真因 気 得 う 多 経験 中 自 記憶 あ

検出可能 あ 経験 い物 理解 進 い

日常 開 作業 中 真因 到 素養 高 然防 向

改善 活用



活用方法

害 析 基 改善 例 4-4 示 害 混入 流出

抜 工程 類 各工程 害要因 類 真因 定義

水 展開 種 害 関連製品 い 確認 時 害 真因

然防 作業 実装 開 定義 組織的

24

4-5 活用方法 示 然防 例 基 観点 析手法 活用 例

依存 い真因 教訓 定義 真因 教訓 自組織 関連 真因 定

義 教訓 基 自部門 害 関連付 定義 組織的改

善

図 - ．プ 改善 プ 例

25

真因 析 例 4-6示 害 基 害 混入 工程及 流出

抜 工程 害 類 各工程 害要因 類 害 真因 定義 定

義 真因 然 防 開 定義

混入源 析 進 方

a)設計 厳密 定義 い 確認

害 想定外 動作 生 設

計文書 基 実装 設計文書 曖昧性 誤 漏 あ 実装依存

害 生

b)設計 備 あ 析 厳密 定義 い 確認

析 曖昧性 誤 漏 あ 設計依存 害 生

c) 析 備 あ 要求 厳密 定義 い 確認

要求 曖昧性 誤 漏 あ 無 析依存 害 生

流出源 抜 要因 析 進 方

a)要求 基 析文書 ュ い 確認

b) 析文書 基 設計文書 ュ い 確認

c) 析 設計文書 設計書 映 い 確認

d) 設計書 基 実行 確認

26

真因 析 進 方

害 生 要因 目 階層的 定義 各要因 実情報 設計書 ソ

計測 各種記録 紐付 真因 析 真因 検出 容易

真因 使用 真因 規則 方法 要求 資産 時間 構

成 真因 真因 析 例 示

規則

真因 然防 規則 い 確認

然防 可能 規則 確認

方法

真因 然 防 方法 定義 い 確認

※ 然防 方法 無い場合 方法 開 行い 定義

要求

要求 変動 遅延 様品質 害作 込 起因 い い 確認

資産

既存資産やOSS含 流用ソ 制約や潜在 具合 影響 い 確認

時間

過負荷 開 ュ ン 誘 い い 確認

真因 析 実行 観点 活用 新 観点 見 真因

27

ソフ

ア改善プロセ

活動へ

適用



適用例

害 基 様式 ソ ワ 実装

ソ 開 作業手 定義 害 基 い

組織的 改善 実現 例 4-7示



適用例

害 基 開 組織展開 育成 例 4-8 示 日常 ソ

開 混入 害 析 開 的 更新

開 変 対応 教育 開 実行 必要 ン

ン 技術教育 実施

更 成果物 確認 OJT 繰 返 組織的 品質改善活動 実現

28



期待効果

害 真因 基 文書様式 ソ ワ

実装 開 作業 定義 種 害 然 防 可能

経験 浅い技術者 観点 用い真因 析 真因 析

的 改善 真因定義 容易 精 高い 定義 可能



留意事項

人依存 進 方 真因 定義

真因 あ 3 記述 ン う あ

漏

足

作業 進 方 成果物及 記録や計測 現物 基 う 作業 実施

漏 足 考え

29

改善プロ

ラム

効果的運用

向けた応用



想定さ

状況

課題

害対応 経験 基 過去 対応情報 例 ベ 管理

再 防 向 組織的 組 行 い 対策効果 限定的 効率

的 効果 あ 施策 必要 い



活用

狙い

効果 あ 対策 立案 効性 断 指標 利用



活用方法

然防 観点 品質向 向 改善 策定時 断 料

活用 自社 自部門 製品 い う 問題 あ 析結果

原因 う 改善 体系 示 類 従

改善 集中投資 良い 可視 結果 組

織 改善 策定 効果的 進

＜改善 体系＞

改善プ ム：改善 ため 活動実行計画

要件品質 向

要件 背景要求 明確化

非機能要件 様外 明 確化

様 充実HW SW 関係明確化

非機能 様 ビュ 充 実

非機能要件ガイ 作成 様調整□□ 記録ビュ を実施

チッ 作成 非機能チッ 観点 作成 設計品質 向

要件定義フォ ッ 改訂

様書 作成

30



期待効果

生 問題 対応 い 原因 や傾向 統計

情報 把握 蓄積 然防 や再 防 対策実行 効

性 明確



留意事項

然防 観点 従 生 害 原因 析 実行 観点 害

多い い 集計 組織的 行わ い 前提 観点 網羅

31

設計品質向上活動へ

活用

節 害 生時 行う再 防 対策あ い 然防 向 設計品質向 組

対 例集 う 活用 示

障害要因

追求探索ガイ

活用



想定さ

状況

課題

害 生時 析 行う 原因 掘 ゆ 観点 第 検討

方向性 変わ 結果 大 影響 出 析 広 や深 個人 依存性

高 あ 結果 定性 一般性 保 い



活用

狙い

真因 追求 総花的 対策 い う 検討 方向性 え



活用方法

然防 観点 自部門 害要因 追求 ゆ 検討 視点

い 偏 い 活用

32



期待効果

検討 方向性 抑え う 問題 う 原因 帰

着 や 結果 然防 や再 防 対策 投資対効果 高



留意事項

観点 網羅性 一般性 十 あ 配慮 要 自社 自部門 害 例

33

障害対応プロセ

へ

活用



想定さ

状況

課題

害時 原因 調査 再 防 努 い 扱い製品

ン 多 対応 い 原因 析 要 時間

や顧客対応品質 疎密 目立 個々 害時対応 い 見直 必要

い



活用

狙い

害対応 見直 社 部門 組 活動 例 参照 活用



活用方法

個 害 改善 検討 場合 PART 教訓集中 類似 害例 参

考 PART 示 い 害 析手法 社再 防 活動 例

自部門 害対応 見直 利用 例え 真因 再 防 策 出

手 対 PART 示 い 手法適用時 留意 追求時 観点

社 例 内容 自社 い 効 あ 考え 場合 自社 組 適

内容 映



期待効果

組織 必要 対応 体制等 見直 例 参照 社内

ン 前向 進 あ 再考

新 視点 得 可能



留意事項

現状行わ い 製品 毎 対応 大 い場合 社内 ン ン

得 再検討 推進 ゆ 負荷 大 体制 活

34

企業内

活動事例

章 企業内 実 生 害 基 再 防 や 然防 向 社内教育 品

質 ン 開 管理 活動 例 示 各 例 尾 教訓集 関連

あ 箇 示

社内教育事例

学 実習付 教育 行 い 意 い動作 う 適合

含 ソ 用意 講生 見 内容 い

参加者 面白 や い 様子 あ ュ 人気 あ 役

い 感 い 記 実習ワ 例

学習時間 日 日間 内容 応 あ

実習 い 指標 理解 あ 一定 得点

い 合格 い 若手や入社 ～ ン 講 い

社内教育例

常操作量を適用す 表示 値 不適 送信タイン 誤設定： = 誤

= 

●

ik I 設定 ： ： → →

 ●

現象 原因

I

挿入対象 ン 別個別課題

I

関連

PART 教訓5及 10 ソ 技術者 知識教育 22 排 処理等基

概念 教育

⑪⑫⑬⑭ ⑪

● ●

● ● ●

I I

● ● ●

I I

● 不要 ッ

● ●

不要 ッ

● ●

送信タイン 変更 ッ 異常

そ 不具合挿入箇所 不具合発生部位

ッ

ベ

圧力値

タ

負荷

表示

表示 流量

表示 回転数

表示

限温度情報 限温度情報

角偏向値

角速度補

値

角速度基準

角補値

出力値情報 軸回転速度

排出量

供給制限値

不具合発見実習教育

35

体得 技術知識体系 定 体系 基 い 具合 学習 行

い 教育 ～ 日間 実施

教育 ュ 例：

社内教育例

信頼性向 技術

ネッ ワ

組込み制御ネッ ワ 概論

通信制御 ン

通信制御ソフ ア

通信制御 開発

組込み制御ネッ ワ を用い た 動向

教育 狙い イン

組込み制御ネッ ワ 基礎 特徴

通信制御 ン 概要

構成 役割

通信制御 ン 装置 設置

基本的 考え方

ソフ ア 基本構造

使用 注意事

プ 解説

適用 制約

開発時 注意事

教育体系例

36

品質 開 流 作 重要性 認識 工夫 入 教育 行

い 例え ン 設計観点 活用 自社 品質

関 企業方針 繰 返 ン 理解 組 行 い

品質教育含 段 品質向 意識付 実施 い

業部 生 得 問題や重要 問題 い 例紹 形 信 情報展開

組 行 い

具合 例 関 毎 ン 教育 実施 い

各開 人 参加 う う各

依 い

参加者 う 教育 必要性 認識 管理者側 う

教育 既定 ュ 組 込 い等前向 応 得 い

具合 例 基 教育 格的 展開 組 推進中

あ

社内教育例

社内教育例

社内教育例

マ

ン

マップの活用

37

過去 生 害対応 中 様 問題 生 然 防 教育 行

い

教育資料 社内 教育担当部門 技術 ン 作成 い

教育 例：

頁

社内教育例

未然防止教育資料例

38

39

40

例 真因 析 原因 析 捉え 直接原因 対策後 実施 真因 析

い 準備や進 方 然防 策や再 防 策 立案 組織的

教育 あ

始 析 目的や要因 原因 定義 析 概念的 柄 組織 標準

的 析手法 あ 析 組織 推奨 析手法 あ PNA

ワ 析 学 教育

学 後 学習者 持 寄 失敗 例 題 講師あ い 学習者 析者

PNA 実践 演習

学習時間 持 寄 失敗 例 数 半日～ 日 教育 あ

PNA 実践 演習 析者 ン 方や意 講師 解 進

学習者 理解 深 狙 い

社内教育例

教育コ 名 内容

講習 時間

受講対象者 前提知識 到達目標

原因分析 原因分析 準備， 分析 進め方，再 発防止策や未然防 止策 立案 プロセ を理解 ， 学習者 持ち寄 た失敗事例を題材

PNA プロセ ネッ ワ 分析 法を学ぶ．

•プロ 発生 た品質問題を分析 たい人

•原因分析力 向上を 図 たい人

•学習者 持ち寄 失敗事 例 概要

•原因分析 進め方や勘 所，PNA法

い 明 よ う ．

参加者の失敗例を用いた実習教育

原因分析

学習内容

章

学習項目

内容

原因分析

基本

分析活動，対象，目的，問題解決

定石，要因

原因，対策

立案，再

発防止

ポイン

，

ぜ

ぜ分析

ぜ

ぜ分析

ポイン

PNA法

PNA法

プロセ

要素

進め方

勘所

PNA法

実践

学習者

失敗事例を題材

たPNA

法

実演

41

42

品質管理事例

日多 企業 品質管理 QC 中心 品質活動 行わ 中 害 生

時 対応 情報管理 共 組 構築 い

具合 見時 対応手 対応手 書 規定 い 自社 協力会社

含 対応 い

具合現象 再現 生条件 特定 後 生原因 生確率 析 対

策 検討

具合 作 込 原因 流出 抜 原因 い 析 行い 得

真因 再 防 策 検討 再 防 策 各開 工程移行時 ュ

使う 映 い

流出あ い 抜 具合 社内 工程

見 備 特 注意 必要 あ 断 含

生時 作成 具合報告書 見 状況 生 条件 確率 現象

原因 対策 対応日程 等 記載

再 防 策 検討 再 防 報告書 作成 記 目 加え 作

込 原因 流出原因 再 防 対策 対応日程 等 記載

出荷 製品 特性 長期 わ 市場対応 要求 全社横断的 品質

ン 行う品質保証部門 中心 当 製品群 品質活動 運用 管理 い

個 製品群 具体的 定 細 品質活動標準 あ 記品質保

証部門 統制 元 体系 定 改訂 見直 定期的 進 い

品質管理例

品質管理例

報告書の記載事項

43

市場 適合 生 場合 作 原因 対応 変わ 例え 設計段

階 問題 あ 場合 当 技術関係者 析 行い 検討結果 社内 品質

情報 ベ 格納保管 一元的 情報管理 行 い

う 情報 定期的 社内 TQM活動 場 報告 組 関

係部門 共

全社 ベ 具合対応 品質改善 枠組 あ 各 業部門 細

組 い

具合 生 部門 用い 各 具合 追跡 行い

管理 う い

具合対処 優先 数段階 ベ 管理 い ベ 起草者 断

設定 転送先や閲覧者 必要 応 変更 行う 記入者 試験担当者 場

合 あ ソ ン 担当 場合や装置 部門 人 行う場合 あ

具合情報 ワ 検索 う い 具合情報 記述粒

結構 細 わ ベ い

具合 傾向 析 定常活動 進 い

機能面や ン 生 い 傾向 品質特性 層 析 い

析結果 ン 教育 映 い

具合 例 生 象 例 等 ソ 内 原因

例 割込 処理 ン 考慮 観点 類 い

海外含 ソ 開 携わ 全 部門 使用 共通

い ン 機能毎 A/D変換 通信 等 類整理 い

品質管理例

品質管理例

品質管理例

不適合情報管理

チケッ

よる管理

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開発プロセ

管理事例

具合 象 対応策 う 設計工程 対応可能 い 映

ン ュ ン い

具合 真因 中長期的 析 再 防 向 益 教訓 考え い

ュ ン 記録保存 社内 適宜教育 実施 い 内容 定期

的見直 行い時間経過 伴う陳腐 起 い う い

用い 運用 い 膨

いう う 工数 大 やや 見落 直前

状況 把握 網羅性 い 工夫 行 い

予測曲線 ン 併用 基準 照 実 乖 大 い

場合 方法 見直 等 要因 追求 いう管理 い

ソ ュ 再利用 う い

開発プロセス管理例

開発プロセス管理例

工数

件

数

予測

実績

陳腐化防止

チェックリス

＋α の工夫

45

目 々増大 い 過去 録 目 当時

知 い 人 少 い あ 録 拠 現状 技術 開 状況

細吟味 要 あ

記述 精細 抽象 ベ 揃わ い あ 内容 見

直 行 い

46

参考文献

[1]情報処理 高信 教訓集 組込 編 2015 版 独立行 法人技術 部

ソ 高信 ン 成28 3

[2] 害 然防 教訓 組込 編 独立行 法人技術 部 ソ

高信 ン 成28 3

[3] ESPR :Embedded System development Process Reference

SECBOOKS：ESPR Ver.2.0： 改訂版 組込 ソ 向 開

http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn07-005.html

[4] ESDR :Embedded System development Design Reference SECBOOKS：組込 ソ 向 設計 ［ 例編］ http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn12-003.html

[5]向 後 千 春, ン ン ― 教 え 科 学 技 術 ― 2012 版 ,

http://kogolab.chillout.jp/textbook/2012_ID_text.pdf, 2012.

[6]稲垣 忠, 鈴木 克明, 授業設計 ュ Ver.2: 教師 ン

ン, 大路書 , 2015.

[7] ESMR :Embedded System development Management Reference

SECBOOKS：ESMR Ver.1.0：組込 ソ 向 ン

[計画書編]

http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn05-010.html

[8] ESTR :Embedded system development Testing Reference

SECBOOKS：組込 ソ 開 品質向 勧 ［ 編～ 例集～］

http://www.ipa.go.jp/sec/publish/tn12-004.html

http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/

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執筆者

然防 知識WG

主査 久住 憲嗣 国立大学法人九 大学

内 直志 国立大学法人 陸先端科学技術大学院大学

石 学 横河電機株式会社

石原 鉄也 矢崎総業株式会社

岩橋 実 菱電機 ソ 株式会社

植武 信弘 株式会社日立産業制御ソ ュ ン

木 裕之 日 電気株式会社

鈴 延保 ン 株式会社

高木 生 ンソ ソ ュ ン 株式会社

土山 欽也 日 電気株式会社

羽田 裕 日 電気通信 株式会社

細谷 伊知郎 自動車株式会社

50音

原 幸博 独立行 法人情報処理推進機構

十山 圭 独立行 法人情報処理推進機構

松田 充弘 独立行 法人情報処理推進機構

石井 悟 独立行 法人情報処理推進機構

石田 茂 独立行 法人情報処理推進機構

監修