様式第 平1 号 第 平1 条関係
行政情報公開請求書
成 月 日
貝 塚 市 長 様
住所又 所在地
郵便番号 －
ふ
氏 名 (法人そ他団体あ ､名称及び代表者氏名)
連絡先 電 番号
貝市個人情報 保護及び情報公開 関す 条例第 年9 条第 項 規定 よ 次 お 行政情報 公 開を請求し す
行政情報公開 実施方法 区分 1 閲覧 写し 交付 写し 郵送
名 称
郵便番号 －
通勤先 通学先又 市
区 域 内 存 す 事 務 所
若しく 事業所
所在地
連絡先 電 番号
利害関係 内容
請求 係 行政情報 内容
※担当課 室・所
電 番号 ― ―
備 考
注： 当す 番号を○印 囲 各欄 必要 事項を記入し く さい
請求 係 行政情報 内容及び利害関係 内容 い け具体的 記入し く
さい お 記入 当 係員 相談し く さい
