成 度 愛 媛 大 学 研 究 生
出 願 ・ 入 学 案 内 ( 医 学 部 用 ）
愛 媛 大 学 医 学 部 学 務 課 愛 媛 大 学 医 学 部 研 究 生 入 学 志 願 場 合 医 学 部 学 務 課 窓 口 次
出 願 及 び 入 学 等 手 続 行 く さ い 。
※ 外 国 籍 方 留 学 以 外 在 留 資 格 持 方 本 案 内 従 手 続 行
く さ い 。 出 願 時 い 履 修 期 間 超 え 在 留 期 間 者 及 び 期 間 更 新
確 定 い 者 限 。
出 願 要 領
． 出 願 資 格 等
。1) 出 願 資 格
大 学 卒 業 者 入 学 時 卒 業 見 込 者 含 又 こ 等 以 上
学 力 あ 認 者 特 定 事 項 い 医 学 部 い 研 究 こ 志 願
者
。「) 在 学 期 間
在 学 期 間 以 内 。 研 究 上 必 要 あ 認 場 合 在
学 期 間 更 新 こ 。
注 研 究 期 間 当 該 度 月 日 引 続 い 研 究 希 望 場
合 期 間 更 新 手 続 行 く さ い 。
． 出 願 書 類 付 期 間 及 び 付 場 所
。1) 出 願 書 類 付 期 間
前 学 期 月 入 学 場 合 成 月 日 木
土 曜 日 日 曜 日 及 び 休 日 除 く 毎 日 午 前 時 午 後 時
後 学 期 月 入 学 場 合 成 月 日 木
土 曜 日 日 曜 日 及 び 休 日 除 く 毎 日 午 前 時 午 後 時
※ そ 他 月 入 学 希 望 者 随 時 付 行 い 入 学 希 望 日 ヶ 月 前 出 願 書 類 提 出 く さ い 。
。「) 出 願 書 類 付 場 所 愛 媛 大 学 医 学 部 学 務 課
〒 791-0「95 愛 媛 県 東 温 市 志 津 川 ９分１ 089-960-5868 切AX 089-960-51」」
． 出 願 手 続
志 願 者 予 定 指 導 教 員 あ 面 談 う え 研 究 生 出 願 い 了 承 得 次 書 類 医 学 部 学 務 課 提 出 く さ い 。
。1) 提 出 書 類 研 究 生 入 学 願 書 様 式
履 歴 書 様 式
卒 業 証 明 書 最 終 出 身 学 校 学 校 長 証 明
※ 卒 業 見 込 者 出 願 際 卒 業 見 込 証 明 書 在 学 校 学 校 長 証 明 提 出 入 学 手 続 際 卒 業 証 明 書 最 終 出 身 学 校 学 校 長 証 明
提 出 く さ い 。
1
成 績 証 明 書 最 終 出 身 学 校 学 校 長 証 明
写 真 枚 出 願 前 ヶ 月 以 内 撮 影 上 半 身 無 帽 入 学 願 書 履 歴 書 各 所 定 欄 貼 付
研 究 計 画 書 様 式
確 約 書 様 式 出 願 時 職 者
承 諾 書 様 式 出 願 時 職 者
住民票 写 外 国 籍 者
又 在 留 資 格 在 留 期 間 確 認 書 類
。「) 検 定 料
出 願 書 類 提 出 内 容 確 認 終 わ 払 込 扱 票 及 び 検 定 料 払 込 証
明 書 渡 最 寄 郵 便 局 又 う 銀 行 窓 口 払 い 込
く さ い 。
そ 際 払 込 領 証 郵 便 振 払 込 付 証 明 書 大 学 提 出 用 領 く さ い 。 こ う 郵 便 振 払 込 付 証 明 書 大 学 提 出 用 検 定 料 払 込 証 明 書 指 定 欄 貼 付 医 学 部 学 務 課 へ 提 出 く さ い 。
※ 出 願 付 最 終 日 払 込 手 続 時 間 関 係 出 願 書 類 午 前 中 提 出 く さ い 。
理 検 定 料 次 該 当 場 合 除 返 還 せ 。
検 定 料 納 付 愛 媛 大 学 出 願 場 合
検 定 料 誤 重 納 付 場 合 又 誤 所 定 金 額 多 く 納 付
場 合
出 願 書 類 等 提 出 出 願 理 さ 場 合
入 学 手 続 要 領
． 入 学 許 可
出 願 書 類 理 後 医 学 部 定 こ い 選 考 さ 医 学 部 教 授 会 等 議
経 学 長 入 学 許 可 。
志 願 者 あ 指 定 期 日 医 学 部 学 務 課 い 入 学 可 否 通 知 け
く さ い 。
． 入 学 手 続
入 学 認 者 次 入 学 関 係 書 類 医 学 部 学 務 課 提 出 く さ い 。
。1)研 究 生 保 証 書 様 式
。「)宣 誓 書 様 式
。」)学 生 記 録 様 式
。4)写 真 枚 出 願 前 ヶ 月 以 内 撮 影 上 半 身 無 帽
学 生 記 録 所 定 欄 貼 付
。5)健 康 診 断 書 様 式 入 学 前 月 以 内 診
。6)入 学 料 振 込 証 明 書 所 定 様 式
． 入 学 料 , 本 学 卒 業 又 修 了 者 無 料
入 学 料 い 振 込 依 頼 票 入 学 料 最 寄 金 融 機 関 郵 便 局 及 び う 銀 行 除 く 。 窓 口 振 込 く さ い 。 そ 際 振 込 領 証 入 学 料 領
収 書 振 込 付 証 明 書 領 く さ い 。 こ う 振 込 付 証 明 書
入 学 料 振 込 証 明 書 指 定 欄 貼 付 提 出 く さ い 。
※ 理 入 学 料 次 該 当 場 合 除 返 還 せ 。
愛 媛 大 学 入 学 料 納 入 者 入 学 手 続 場 合
入 学 料 納 入 者 入 学 手 続 期 間 内 入 学 辞 場 合
。手 続 期 間 終 了 後 辞 場 合 返 還 せ 。)
2
． 入 学 許 可 通 知 書 等 の 交 付
入 学 料 納 付 さ 次 第 入 学 許 可 証 等 交 付 。
． 授 業 料 月 額 半 期
本 学 卒 業 又 修 了 者 月 額 半 期
半 期 毎 一 括 納 付
授 業 料 い 入 学 後 大 学 本 人 付 さ 振 込 依 頼 票 授 業 料
使 用 最 寄 金 融 機 関 郵 便 局 及 び う 銀 行 除 く 。 窓 口 振 込 く さ い 。
期 間 更 新 ・ 変 更 ・ 退 学 手 続 要 領
． 期 間 更 新 の 手 続
研 究 上 在 学 期 間 更 新 必 要 認 指 導 教 員 相 談 う え 在 学 期 間 更 新 い 了 承 得 次 書 類 医 学 部 学 務 課 提 出 く さ い 。
。1) 提 出 書 類
研 究 期 間 更 新 願 様 式 研 究 更 新 計 画 書 様 式
確 約 書 様 式 更 新 時 職 者
承 諾 書 様 式 更 新 時 職 者
。「) 期 間 更 新 手 続 期 間
在 学 期 間 更 新 手 続 付 期 間 出 願 要 項 。1) 出 願 書 類 付 期 間 内 。
。」) 期 間 更 新 許 可
上 記 提 出 書 類 理 後 医 学 部 教 授 会 等 議 経 学 長 許 可 。
。4) 授 業 料
期 間 更 新 許 可 後 大 学 本 人 付 さ 振 込 依 頼 票 授 業 料 使 用 最 寄 金 融 機 関 郵 便 局 及 び う 銀 行 除 く 。 窓 口 授 業 料 振 込 く さ い 。
． 期 間 変 更 の 手 続
一 身 上 都 合 等 研 究 期 間 変 更 場 合 指 導 教 員 相 談 う え 在 学 期 間 変 更 い 了 承 得 次 書 類 医 学 部 学 務 課 提 出 く さ い 。
。1) 提 出 書 類
研 究 期 間 変 更 願 様 式 研 究 変 更 計 画 書 様 式
。「) 期 間 変 更 許 可
上 記 提 出 書 類 理 後 医 学 部 教 授 会 等 承 認 経 学 長 許 可 。
． 退 学 の 手 続
学 う 医 学 部 学 務 課 相 談 う え 次 書 類 提 出 く さ い 。
。1) 提 出 書 類
学 願 様 式
必 要 事 項 記 入 う え 速 や 医 学 部 学 務 課 へ 提 出 く さ い 。
3
。「) 学 許 可
上 記 提 出 書 類 理 後 医 学 部 教 授 会 等 承 認 経 学 長 許 可 学 許 可 通 知 書 交 付 。
除 籍 に つ い て
研 究 生 適 い 認 者 学 部 長 申 請 学 長 除 籍 こ あ
。
個 人 情 報 の 扱 い
本 学 提 出 さ 出 願 書 類 記 載 さ 氏 住 所 等 個 人 情 報 本 学 け 出 願 事 務 処 理 出 願 書 類 等 不 備 あ 場 合 連 絡 等 利 用 。
個 人 情 報 合 格 者 入 学 後 教 務 関 係 学 籍 修 学 指 導 等 学 生 支 援 関 係 健 康 管 理 等 授 業 料 等 関 業 務 及 び 調 査 研 究 志 願 動 向 調 査 析 等 行 う 目 的 利 用 本 学 定 国 立 大 学 法 人 愛 媛 大 学 個 人 情 報 保 護 関 基 本
方 針 プ イ バ シ ポ シ 基 適 管 理 。
国 立 大 学 法 人 愛 媛 大 学 個 人 情 報 保 護 関 基 本 方 針 プ イ バ シ ポ シ しっったs://ててて.eしじme-つ.ac.すた/dじsclosつちe/たちじづacと-たolじcと/
4
研 究 生 出 願 入 学 手 続 等 必 要 書 類 一 覧
○ 出 願 手 続 け 書 類 等 研 究 生 入 学 願 書 様 式 履 歴 書 様 式
卒 業 証 明 書 出 身 教 育 機 関 等 様 式 卒 業 見 込 証 明 書
成 績 証 明 書 出 身 教 育 機 関 等 様 式
写 真 枚 入 学 願 書 履 歴 書 各 所 定 欄 貼 付 研 究 計 画 書 様 式
確 約 書 様 式 職 者
承 諾 書 様 式 職 者
. 住 民 票 写 又 在 留 資 格 在 留 期 間 確 認 書 類 外 国 籍 者 10 検 定 料 払 込 証 明 書 所 定 様 式
○ 入 学 手 続 け 書 類 等 研 究 生 保 証 書 様 式 宣 誓 書 様 式 学 生 記 録 様 式
写 真 枚 学 生 記 録 所 定 欄 貼 付 学 生 証 使 用 健 康 診 断 書 様 式
入 学 料 振 込 証 明 書 所 定 様 式
卒 業 証 明 書 出 身 教 育 機 関 等 様 式
出 願 時 卒 業 見 込 あ 者 ○ 期 間 更 新 手 続 け 書 類 等
研 究 期 間 更 新 願 様 式 研 究 更 新 計 画 書 様 式
確 約 書 様 式 職 者
承 諾 書 様 式 職 者
○ 期 間 変 更 手 続 け 書 類 等 研 究 期 間 変 更 願 様 式
研 究 変 更 計 画 書 様 式
○ 学 手 続 け 書 類 等
学 願 様 式 在 籍 期 間 内 学 場 合
★ 問 い 合 わ せ 先 ★ 愛 媛 大 学 医 学 部 学 務 課 ９分１
切AX
〒791-0「95 愛 媛 県 東 温 市 志 津 川
研 究 生 入 学 願 書
愛 媛 大 学 長 殿
貴学 医 学部研究生 入学 い 御許可く さ う 願い 。
成 月 日
ふ
氏
生 月 日 成 昭和 月 日 男 女
付番号
写真貼付欄 現 住 所
。 連 絡 先 )
。〒 ― )
電 番号 市外局番 ―
携帯電 番号
最 終 学 歴
国 公 私立 大学 学部 学科 課程
成 昭和 月 日 卒業 卒業見込 修了 修了見込
医師免許 得
月
昭和
成 月
職 業 及 び
勤 務 先
勤 務 先 所
属 長 署
研 究 期 間 成 月 日 ～ 成 月 日 月
研 究 題 目
指 導 教 員
備 考
注意事項
志願者 本書 以 書類 添え 出願 く さい。
。1)履歴書 。「)卒業証明書又 卒業見込証明書 。」)成績証明書
。4)写真 枚。願書及び履歴書 貼付) 。5)研究計画書 。6)確約書 。7)承諾書
。8)住民票 写 。外国籍 者 ) 。9)検定料
入学料 入学 許可さ 後 直 納付 く さい。
提出さ 出願書類 記載さ 氏 住所等 個人情報 本学 け 出願 事務処理 出
願書類等 不備 あ 場合 連絡等 利用 。
個人情報 合格者 入学後 教務関係 学籍 修学指導等 学生支援関係 健康管
理等 授業料等 関 業務及び調査 研究 志願動向 調査 析等 行う目的 利
用 本学 定 国立大学法人愛媛大学個人情報保護 関 基本方針 プ イバシ ポ シ
基 適 管理 。
様式１
履 歴 書
成 月 日現在
● ふ 男 女 縦 36～40㎜ 横 24～30㎜ 本人単身
裏面 け
● 氏
● 生 月日
成 昭和 月 日 満
● 現住所 〒
電 番号 市外 局番
携 帯電 番 号
● 連絡先 現住所以外 連絡 希望 場合 記入
〒
電 番号 市外局 番
● 学歴 職歴 各別 書く
月
● 免許 資格 表 月
● 特
愛媛大学 医 学部
様式２
愛媛大学 医 学部
● 志望動機
● 大学 学 こ 所属教 ゼミナ そ 他
● サ ク 活動 ンテ 活動 在外体験等
● 自己 ピ
● そ 他 本人希望等
愛媛大学 医 学部
研 究 計 画 書
研究目的及び研究計画 概要
共 研究者 職及び氏
成 月 日
申 請 者
指導教員
注 氏 必 自署 く さい。
様式３
確 約 書
成 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
氏
私 愛媛大学 医学部 研究生 入学
指導教員
研究題目 い
研究 こ 希望 こ こ 全く私 個人的研究 あ
こ 確約 。
注 氏 必 自署 く さい。
※ 該当者 提出 こ 。
様式４
承 諾 書
成 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
勤 務 先
勤 務 先
代表者氏 印
記 者 現職 在職 貴大学医学部研究生
研究 こ 承諾い 。
記
出願者氏
期 間 自 成 月 日
至 成 月 日
※ 該当者 提出 こ 。
様式５
研 究 生 保 証 書
成 月 日
愛 媛 大 学 長 殿
学
生
学 部 医 学 部 度入学
ふ
生 月日
成
月 日
昭和
氏
上記 者 貴学在学中 貴学 教育方針 従い 諸規則 遵守させ こ
本人 一身上 こ い 私 責任 持 。
所定 授業料等貴学 対 債務 い 本人 連帯 責任 負い
定 期日 納付 。
保
証
人
現 住 所
。電 )
。〒 － )
電 番号 ふ
生 月日
成
月 日
昭和
氏
学生 続柄
注 保証人 父母又 こ 準 者 以上 身元確実 者 。
保証人又 保証人 住所 そ 他 異動 あ 直 所属学部
学部長へ届け出 く さい。
保証人 変更 新 保証書 提出 く さい。
保証人欄 保証人 自署 く さい。
様式６
宣 誓 書
愛 媛 大 学 長 殿
こ び貴学へ入学 許可さ うえ 在籍中学則そ 他諸規則
守 こ 学籍 離 後 在籍中 生 一 義務 必
責任 持 履行 こ 固く誓い 。
成 月 日
愛媛大学
医学部 研究生
氏
月 日生
注 氏 必 自署 く さい。
様式７
学 生 記 録
。 成 度 入学) 成 月 日 提出
ふ 医 学部 写真 欄
本 人 写 真 正面 上 半身 脱帽 月 以
内 撮 影 裏
面 学 科 課 程 氏 記 入 。寸 法 タテ ㎝× コ ㎝
点 線 内 貼 け こ 。
氏
成 昭和 月 日生
学科 課程 コ ス
現住所
。〒 )
E-Mail( ) 電 番 号
保護者等
続柄 氏 住 所
。〒 )
電 番号 。市 外局番 )
勤務先 電 番号
学 歴
高 等 学 校 等入 学 以 降 予 備 校
除 く
月 都道府県 高等学校入学
月 都道府県 高等学校卒業
大学入学資格検定合格 高等学校卒業程度認定試験合格
月 都道府県 入学
月 都道府県 卒業
月 都道府県 入学
月 都道府県 修了
職 歴
在 職 期 間 勤 務 先
月 ～ 月
月 ～ 月
月 ～ 月
注) 住所欄 都道府県 記入 く さい。
保護者等欄 父母又 そ 代わ 者 記入 く さい。
記入事項 い欄 空欄 い 該当事項 記入 く さい。
本学生記録 生活指導及び保護者へ 連絡 使用 。
様式８
Ehime University
None or will not adversely affect studies.
健 康 診 断 書
Certificate of Health
日本語または英語によ 記載す こと Please fill out this form in Japanese or English.
氏名
Name
性別
Sex
□男
Male
□女
Female
生年 日
Date of birth
YYYY/ MM /DD
身長
Height cm
視力
Vision
右 □支障なし □ ( )
Right
左 □支障なし □ ( )
Left
体重
Weight kg
尿検査
Urine Test
糖 ( -，±， +， +， +， )
Sugar
蛋白 ( -，±， +， +， +， )
Protein
潜血 ( -，±， +， +， +， )
Occult blood
聴力
Hearing
右 □支障なし □ ( )
Right
左 □支障なし □ ( )
Left
血
Blood Pressure
mmHg
結核 検査
Tuberculosis testing
胸部X線 検査
Chest X-ray
撮影日
Date
YYYY/ MM /DD
フィルム番号 Film No.
撮影方法
Method
□間接 □直接 □その他 Indirect Direct Other
所見
Results
□正常 □異常 Normal Abnormal
身体所見
Physical status
□支障なし □
精神所見
Mental Health Problem &
Drug addictions
□支障なし □
総合所見
Overall Health Condition
□良 □可 □不可 Good Fair Poor
年 日
Date of issue
YYYY/MM/DD
医療機関名 Name of medical facility 所 地 Address and Postal-code 電話 Phone number FAX番号 Fax number
医師名 Doctor’s signature
None or will not adversely affect studies.
If yes, please comment.
If yes, please comment.
If yes, please comment. None or will not adversely
affect studies.
None or will not adversely affect studies.
None or will not adversely affect studies. If yes, please comment.
If yes, please comment.
None or will not adversely affect studies. If yes, please comment.
様式９
