様式第 号
大川市空 店舗等情報登録申請書
成 日 大川市長 様
住
申請者 氏 又 称 印 連 絡 先
大川市空 店舗等情報登録制度要綱第 5 条 規定 よ 記 とお 空 店舗等情報
登録を申請 情報提供さ ことを承諾 ま
記 空 店舗等 在地 大川市大字
空 店 舗 等 種 類 空 店舗 ・ 空 工場 ・ 空 工 ・ 空 倉庫 ・ 空 地 空 店舗等 者
住
氏
連 絡 先
空 店舗等土地 者 空 店舗等 者と ・ 異
誓約 空 店舗等 者と土地 者 一 場合 省略
私 土地 空 店舗等 大川市空 店舗等情報 帳 登録さ 情報提供
さ ことを承諾 ま
土地 者 住
署 印 連 絡 先
大川市空 店舗等情報 登録・変更・抹消 意書
大川市空 店舗・工場 等情報登録制度要綱 よ 空 店舗等 情報を 登録 ・ 変更 ・ 抹消 情報提供また 抹消さ ことを承諾 ま
空 店舗等 者 住
署 印 連 絡 先
住
署 印 連 絡 先
住
署 印 連 絡 先
土地 者 住
署 印 連 絡 先
住
署 印 連 絡 先
住
署 印 連 絡 先
