届出
理証明申請書
成 月 日
越 市 長 宛
住 所
申請者
氏 名
記 届出が 理さ たこ 証明願います
届 出 書 類 届・工事 や 届・名義変更等届出書
理 月 日 月 日
建 築 主 住 所 氏 名
敷 地 地 名 地 番 建 築 物 等 用 途
変
更
事
項
新
旧
記 お 届出が 理さ たこ 証明します
建第 号
成 月 日
越市長 村 山 秀 幸
※こ 証明 届出がなさ た事項 証明し い 建築 現況等 証明し い
届出の受理証明申請書 確認申請等の台帳記載証明書の交付について 上越市ホームページ
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