入湯税 納入申告書様式 税関係の各種様式（個人市県民税・法人市民税・入湯税・軽自動車税） 上越市ホームページ

第101号様式(第16 条関係)

受付印 　

　 _{入湯税納入申告 書}

平成　　　年　　　月　　　日 （宛先）上越市長

（特別徴収義務者）　　　　　　 住所（所在地）　　　　　　　 団体名　　　　　　 氏名（代表者名）　　　　　　　 電話番号　　　　　　　―　　　　　　　―　　　　　　　　

次のとおり 平成　　年　　月分の入湯税の納入について申告します。 鉱 泉 浴 場 施 設 の 名 称 　

鉱 泉 浴 場 施 設 の 所 在 地 　

課 税 標 準 中 学 生 以 上 人 税 額 円

小 学 生 人

入湯税徴収明細 書

日

課税標準

税 額 日

課税標準

税 額 中学生以

上 小学生

中学生以

上 小学生

1 人 人 円 17 人 人 円

2 　 　 　 18 　 　 　

3 　 　 　 19 　 　 　

4 　 　 　 20 　 　 　

5 　 　 　 21 　 　 　

6 　 　 　 22 　 　 　

7 　 　 　 23 　 　 　

8 　 　 　 24 　 　 　

9 　 　 　 25 　 　 　

10 　 　 　 26 　 　 　

11 　 　 　 27 　 　 　

12 　 　 　 28 　 　 　

13 　 　 　 29 　 　 　

14 　 　 　 30 　 　 　

15 　 　 　 31 　 　 　

↓ 個人番号の記載に当たっては、左端を空欄とし、ここから記載してください。

16 　 　 　 小計 　 　 　

小計 　 　 　 合計