様式第5号
（ア、ウについては⑭欄のノモグラムを使用して下さい） ④ の た め は じ
め て 医 師 の 診 平成 年 月
裏面の注意をよく読んでから記入して下さい。障害者の障害の程度及び状態の認定に無関係な欄は記入する必要がありません。 その他の障害又は病状
ゆっくりでも少し歩くと息切れがする。 息苦しくて身のまわりのこともできない。
１度 ２度 ３度 ４度 ５度 ６度
× 100）
臨床所見
現在までの治療内容等
社 会 福 祉 事 務 所
判 定 結 果 地 域 振 興 局 （担当 姓・職）
(理由)
認定基準に適合しない
㊞
月 日
⑬
ｍｌ
換気機能 （ 月
・ 無 再 認 定 の要
（ 年後）
人並みの速さで歩くと息苦しくなるが、ゆっくりなら歩ける。 身長
⑭
平成 年 月 日
確認
日 年 月 日
断 を 受 け た 日
平成 年 月
た日
日
障 害 の 原 因 と ④
な っ た 傷 病 名
年 月
男 ・ 女 ②
将 来
⑧
生 年 月 日
傷 病 発 生
有 推定
⑦ る と判 定 され
気 腫 化
線 維 化
胸 膜 癒 着
ウ.
現
症
階段を人並みの速さでのぼれないが、ゆっくりとならのぼれる。 身体計測
年
⑤ ⑥
ア. イ.
ｋｇ 日
ｃｍ ：体重
ア. イ. ウ. エ.
⑩ 胸部Ｘ線所見
な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高 な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高
③ 住 所
平成
① 氏 名
ア.
（ふ り がな ）
イ. ⑨
安静度 ⑪
オ.
障 害 が 永 続 す
オ.
不 透 明 肺
ｍｌ １ 秒 量
予測 肺活量 １秒率 予測 肺活量
⑮ な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高
日
日） 階段をゆっくりでものぼれないが、途中休み休みならのぼれる。
年 胸 廊 変 形
カ. 心 縦 隔 の 変 形
エ. な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高
撮影
上 記 の と お り 診 断 し ます 。
平成 年
⑰ 備 考
⑫
イ ア （＝ ％
⑯
ウ.
月 日
病 院 又 は 診 療 所 の 名 称
所 在 地
診 療 担 当 科 名 医師氏名 ㊞
◎
該当 別表第１第 号に該当 ◎ 字は楷書ではっきりと書いて下さい。
参考事項
非 該 当 新 規 認 定
身体障害者手帳 障害名
診断書記載内容が不備
級 項
有 ・ 無 級
上記のとおり判定する
級 項
平成
障害児福祉手当・
福祉手当認定診断書（
結核及び換気機能障害用）
な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高
な し ・ 軽 ・ 中 ・ 高
年 月
活動能力の程度
項 再 認 定
男
20 40 30 50 70 60
女
20 40 30 50 70 60 80
年齢・性別
ml 5000 4000 3000 2000 1500 1250 1000
予測肺活量
1秒量
予測肺活量
×100 90 80 70 60 50 40 30 20 130 120 110 100 ％ c m 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 5000
1秒量
ml 4000 3000 2000 1500 1000 700 500 300
身長
4
（裏 面）
1 この診断書は、障害児福祉手当・福祉手当の受給資格を認定するための資料の一つです｡
この診断書は、障害者の障害の状態を証明するために使用されますが、記入事項に不明な点が
ありますと認定がおそくなることがありますので、くわしく記入してください｡
2 ○ ・× で答えられる欄は、該当するものを○ でかこんでください。記入しきれない場合は、別
に紙片をはりつけてそれに記入してください。
3 ⑤の欄は、この診断書を作成するための診断日ではなく、障害者が障害の原因となった傷病に
ついてはじめて医師の診断を受けた日を記入してください。
前に他の医師が診断している場合は、障害者本人又はその父母等の申し立てによって記入して
ください。また、それが不明の場合には、その旨を記入してください。
4 ⑩の欄には、添付されたＸ線写真について、その所見を記入してください。
5 ⑫の欄は、「結核の治療指針」（厚生省）の安静度について該当するものを○ でかこんでくだ
さい。
6 ⑭の欄のノモグラムの使い方は、次のとおりです。
（Ａ）と（Ｃ）とから、（Ｂ）上にBaI dwi nの予測式による予測肺活量が得られる。
（Ｂ）と（Ｄ）とから、（Ｅ）上に予測肺活量に対する１秒率が得られる。
7 ⑮の欄には、現在までの治療の内容、期間、経過などを記入してください。 8 この診断書の外に胸部Ｘ線写真を添えてください。
