役務提供の部−市外
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いわき市入札参加資格審査申請書提出要領
（役務の提供の部）
本店又は本社の所在地が市外で新規登録又は業種追加を希望する方を対象にいわき市が下記の登録 期間中に行う競争入札に参加を希望する方の「入札参加資格審査申請」を次のとおり受け付けます。
なお、入札参加資格審査申請にあたっては、本要領の内容を十分に確認の上、提出してください。
１ 受付期間 重要 平成 29 年 11 月 1 日（水）から平成 29 年 11 月 30 日（木）まで（受付期間末日の 消印有効）
２ 申請方法
⑴ 郵送
一般書留郵便又は簡易書留郵便によるものとします。
※ 封筒の表側に重要 「入札参加資格審査申請書在中（○ ○ の部）」と記入してください。 なお、登録部門が複数ある場合は 1 つの封筒に同封いただくか、同日に郵送していただくよう お願いいたします。
⑵ 記載事項に係る基準日について
申請書等の記載事項に係る基準日は、重要 平成 29 年 10 月 1 日現在となります。
⑶ 注意事項
ア 受付期間を過ぎて提出された申請書類は、受け付けません。
イ 申請書類様式は、本市ホームページからダウンロードできるほか、財政部契約課において配布 しております。
ウ 申請書類に不備等がある場合は、ＦＡＸ等でその内容を連絡しますので、重要 平成 29 年 12 月 22 日（金）（必着）までに訂正又は追加をして郵送等により再提出してください。
エ 受付期間終了後は、受理した申請内容の変更には応じませんので、十分確認の上、提出してく ださい。
オ 本要領の中で、特にご確認いただきたい箇所については「重要」の表記を付けていますので、 ご留意ください。
３ 登録期間 登録の日から平成 31 年 3 月 31 日まで
※ 書類審査の結果及び審査内容については、平成 30 年 1 月頃に通知します。 なお、通知のあて先は、本社又は今回の申請に係る委任先となります。
４ 申請者の資格
次に掲げる者に該当しないかを審査します。
⑴ 特別の理由がある場合を除くほか、入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復 権を得ない者
⑵ 法令の規定により営業に関し許可、認可、登録等を受けていることを必要とされる場合において、
【 送 付 先 】 いわき市財政部契約課工事契約係
〒970−8686 いわき市平字梅本 21 番地
【問い合わせ先】 TEL（代表）0246（22）1111 内線 2492∼2495 （直通）0246（22）7419
（ F AX ）0246（22）1251
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これを受けていない者
⑶ 法人税又は所得税、消費税及び地方消費税並びにいわき市に納めるべき市税を納付していない者
⑷ いわき市契約等に係る暴力団等の排除に関する要綱（平成 22 年２月 22 日制定）第４条第１項に 規定する排除措置対象者に該当する者
⑸ 工事等に関して、保証した者が故意にその義務を免れた場合において、その事実があった日から ２年を経過していない者
⑹ 資格の審査に関する申請書その他の添付書類について虚偽の事項を記載した者
⑺ いわき市が発注する業務等において、次のいずれかに該当したことにより、いわき市が実施する 指名競争入札への参加を停止されている者
ア 契約の履行に当たり、故意に工事、製造その他の役務を粗雑に行い、又は物件の品質若しくは 数量に関して不正の行為をした者
イ 競争入札又はせり売りにおいて、その公正な執行を妨げた者又は公正な価格の成立を害し、若 しくは不正の利益を得るために連合した者
ウ 落札者が契約を締結すること、又は契約者が契約を履行することを妨げた者
エ 地方自治法（昭和22 年法律第 67 号）第 234 条の２第１項の規定による監督又は検査の実施 に当たり職員の職務を妨げた者
オ 正当な理由がなくて契約を履行しなかった者
カ 契約により、契約の後に代価の額を確定する場合において、当該代価の請求を故意に虚偽の事 実に基づき過大な額で行った者
キ 上記のいずれかに該当し、契約の履行に当たり代理人、支配人その他の使用人として使用した 者
※ 上記⑺により、いわき市が実施する競争入札への参加を停止されている者については、停止期 間満了後の 30 日以内に限り申請を受け付けます。ただし、登録期間は、登録をした日から「３登 録期間」の末日までとします。
５ その他
⑴ 申請内容のうち「商号又は名称」、「所在地」、「代表者職氏名」、「電話番号」、「ＦＡＸ番号」及 び「登録業種（委任先も含む。）」については、登録後に窓口及び市ホームページにて公表します ので、御承知おきください。
⑵ 受付期間終了後は、追加申請受付期間を除き、重要 登録業種の追加はできませんので、御注 意ください。
⑶ 市内中小企業等の受注機会確保等について
① 本市が発注した工事を下請発注する場合、工事資材を発注する場合、建設機械を購入又は 借入する場合及び受注した業務の一部を外注する場合には、透明性の向上と公正な競争の確 保に留意しつつ、本市内の中小企業等を優先として活用してください。
② 下請発注する場合には、適正な価格で請け負わせること、下請代金を適正な期間内に支払 うことなど、関係法令を遵守し、下請け契約の適正化を図ってください。
③ 社会保険等に未加入（適切な保険に加入している場合を除く。）の下請負人に対しては、加 入を指導するなど、適正な労働環境の確保に努めてください。
※ 国税の納税証明書は、会社や自宅からオンライン請求することができます。 詳しくは、国税庁ホームページを御覧ください。
http://www.e-tax.nta.go.jp/index.html
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６ 受付業種一覧
次の表の業務内容別に受付を行います。
分類・番号 業 種 名 業 務 内 容 登 録 資 格 要 件 ※ １
建 築 物 管 理
10 建築物清掃業 建築物における清掃を行う業務
・希望する業種についての都道府県知事の登録証明書の交 付を受けていること。
［建築物における衛生的環境の確保に関する法律第12条 の2第1項］
12
建築物環境衛生 総合管理業
建築物における清掃、空気環境の調整及び測定、給水及 び排水の管理並びに飲料水の水質検査であって、建築物 における衛生的環境の総合的管理に必要な厚生労働省 令で定める程度のものを併せて行う業務
13
建築物空気環境 測定業
建築物における空気環境の測定を行う業務
14
建築物飲料水水 質検査業
建築物における飲料水の水質検査を行う業務
15
建築物飲料水貯 水槽清掃業
建築物の飲料水の貯水槽の清掃を行う業務
16
建築物空気調和 用ダクト清掃業
建築物の空気調和用ダクトの清掃を行う業務
17
建 築物排水 管 清掃業
建築物の排水管の清掃を行う業務
18
建築物ねずみ、 こん虫防除業
建築物におけるねずみ、その他厚生労働省令で定め る動物の防除を行う業務
19 ビル設備管理業
建築物の電気、空調、ボイラー、給排水設備等の保 守管理（運転）を行う業務
・ボイラー技士免許の交付を受けていること。 [ 労働安全衛生規則第69条]
・電気主任技術者免状の交付を受けていること。 [ 電気事業法第44条]
清 掃
21 上下水道清掃業
１ 上下水道管及び施設の清掃並びに産業廃棄物 処理を行う業務
２ 下水道管内をテレビカメラにより漏水その他 の調査を行い併せて止水・堆積した土砂等の除去 その他を行う業務
・いわき市長の産業廃棄物収集運搬業許可証の交付を受け ていること。
[ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第1項]
22
一般廃棄物処理 施設清掃業
ゴミ処理施設、し尿処理施設、その他一般廃棄物処 理施設の設備（配管・貯槽等）の清掃を行う業務
・第2種酸素欠乏危険作業主任者技能講習修了証 又は 酸素欠乏・硫化水素危険作業主任者技能講習修了証の交付 を受けていること。
[ 労働安全衛生法第76条]
23 浄化槽清掃業 浄化槽の清掃を行う業務
・いわき市長の浄化槽清掃業許可証の交付を受けているこ と。
[ 浄化槽法第35条] 24 道路清掃業 道路の清掃を行う業務
25 機器清掃業
工業用水槽・雨水槽及び建築物内の便器等の機器清 掃を行う業務
設 備 保 守 点 検
31
浄化槽保守点検 業
浄化槽の保守点検を行う業務
・いわき市長の浄化槽保守点検業者登録証の交付を受けて いること。
[ 浄化槽法第48条第1項]
32
消防設備保守点 検業
消防用設備の保守点検を行う業務
・消防設備士免状又は消防設備点検資格者証の交付を受け ていること。
[ 消防法第17条の6、消防法施行規則第31条の6第6項］ 33
電気工作物保守 点検業
電気工作物の保安、管理及び点検を行う業務
・電気主任技術者免状の交付を受けていること。 [ 電気事業法第44条]
34
昇降機保守点検 業
昇降機の保安、管理及び点検を行う業務
・昇降機検査資格者認定書の交付を受けていること。
［平成12年建設省告示第1104号特殊建物等の敷地等を定 期に検査をする者等］
35
地下タンク及び 地下埋設配管定 期点検業
浄化センタ−等の地下タンク及び埋設配管の定期 点検を行う業務
・地下タンク等に係る定期点検技術者講習修了証の交付を 受けていること。
[ 危険物の規制に関する規則第62条の6] 36 機器保守点検業 機器及び計器類の保守、管理及び点検を行う業務
37
上水道施設維持 管理業
上水道施設の保守管理及び点検を行う業務（検針メ ーターの取替等）
・給水装置工事主任技術者免状の交付を受けていること。 [ 水道法第25条の５]
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分類・番号 業 種 名 業 務 内 容 登 録 資 格 要 件 ※ １
施 設 運 転 管 理
41
汚水処理施設運 転管理業
処理施設又はポンプ施設の運転管理を 行う業務
・下水道法施行令第15条の3に規定する資格を証する書類の交付を受 けていること。
[ 下水道法第22条第2項]
42
浄水施設運転管 理業
浄水施設及びポンプ施設の運転管理を 行う業務（取水・ポンプ運転・計器・管 理）
・水道技術管理者資格取得講習会修了証書など受託水道業務技術管理 者の資格を証する書類の交付を受けていること。
［水道法施行令第9条］
・電気主任技術者免状の交付を受けていること。 [ 電気事業法第44条]
・甲種危険物取扱者免状の交付を受けていること。 [ 消防法第13条の2第1項]
43
ごみ焼却施設運 転管理業
ごみ焼却施設（一般廃棄物）の運転管理 を行う業務
・廃棄物処理施設技術管理者( ごみ処理施設) 認定講習修了証の交付を 受けていること。
[ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第21条]
・大気関係第1種公害防止管理者合格証書の交付を受けていること。
・水質関係第1種又は第3種公害防止管理者合格証書の交付を受けてい ること。
[ 特定工場における公害防止組織の整備に関する法律第4条]
・第1種衛生管理者免許の交付を受けていること。 [ 労働安全衛生法第12条第1項]
44
火葬場施設運転 管理業
火葬場施設の運転管理を行う業務
・甲種又は乙種第4類の危険物取扱者免状の交付を受けていること。 [ 消防法第13条の2第1項]
・ボイラー技士免許又はボイラー取扱技能講習修了証の交付を受けているこ と。
[ 労働安全衛生規則第69条、労働安全衛生法第76条]
廃 棄 物 処 理
51
一般廃棄物処理 業
一般廃棄物の収集及び運搬を行う業務
・いわき市長の一般廃棄物収集運搬業許可証の交付を受けているこ と。
[ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第7条第1項]
52
産業廃棄物収集 運搬業
産業廃棄物の収集及び運搬を行う業務
・福島県知事又はいわき市長の産業廃棄物収集運搬業許可証の交付を 受けていること。
[ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第1項] 53
産業廃棄物処分 業
産業廃棄物の中間処理又は最終処分を 行う業務
・いわき市長の産業廃棄物処分業許可証の交付を受けていること。 [ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条第6項] ※ ２
54
特別管理産業廃 棄物収集運搬業
特別管理産業廃棄物の収集及び運搬を 行う業務
・福島県知事又はいわき市長の特別管理産業廃棄物収集運搬業許可証 の交付を受けていること。
[ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の4第1項]
55
特別管理産業廃 棄物処分業
特別管理産業廃棄物の中間処理を行う 業務
・いわき市長の特別管理産業廃棄物処分業許可証の交付を受けている こと。
[ 廃棄物の処理及び清掃に関する法律第14条の4第6項] ※ ２ 警
備
60 警備業 建築物及びその他の警備を行う業務 ・公安委員会の認定証の交付を受けていること。[ 警備業法第4条] 61 機械警備業 建築物の機械警備を行う業務 ・機械警備業務開始届出書を提出していること。[ 警備業法第40条] 70 松くい虫防除業
山林における松くい虫の被害を受けた 立林の駆除を行う業務
80 運搬業 配送業務
・国土交通大臣許可証又は許可証明書の交付を受けていること。 [ 貨物自動車運送事業法第3条]
・運行管理者選任届を提出していること。 [ 貨物自動車運送事業法第18条第1項] 90 芝管理業 芝生の維持管理を行う業務
・造園工事の建設業許可証の交付を受けていること。 [ 建設業法第３条]
91 病院内物品管理業 病院内における物品の管理を行う業務
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分類・番号 業 種 名 業 務 内 容 登 録 資 格 要 件
99 その他
不動産鑑定、土地家屋調査、計量証明、 人材派遣、クリーニング、上下水道管内 テレビカメラ調査、システム開発、情報 処理業務、給食業務、一般旅客運送、除 染業務 ※ ３
等
不動産鑑定
・国土交通大臣又は都道府県知事の登録通知書又は登録証明書の交付 を受けていること。
［不動産の鑑定評価に関する法律第22条］ 土地家屋調査
・土地家屋調査士登録証明書の交付を受けていること。
［土地家屋調査士法第８条］ 計量証明
・計量証明事業登録証の交付を受けていること。
［計量法第107条］ 人材派遣
・一般労働者派遣事業許可証の交付を受けていること、又は特定労働 者派遣事業届出書を提出していること。
［労働者派遣事業の適正な運営の確保及び派遣労働者の保護等に関 する法律第５条］
クリーニング
・クリーニング所検査確認済証の交付を受けていること。
［クリーニング業法第５条］ 一般旅客運送
・国土交通大臣許可証又は許可証明書の交付を受けていること。 [ 道路運送法第４条]
※ １ その他以外の業種については、業種ごと に重要「登録資格要件」欄に示す許可、登録等 が すべて必要となること。（いずれか一つではない。）
※ ２ 53・55の業種において、廃棄物の処分がいわき市外で行われることとなる場合には、次のと おりとすること。
① 廃棄物処分許可証は、「処分地における都道府県知事等の許可証」に替える。
② いわき市及び処分地の都道府県知事等の「廃棄物収集運搬業許可証」を添付する。
※ ３ 99 その他−除染業務については、入札参加資格（役務の提供の部）の下記の各業種、又は入 札参加資格（建設工事の部）に登録し、当該業種の範囲内での除染業務が実施可能な事業者は、 重複して登録する必要はありません。
また、99 その他−除染業務に登録する場合には、業務内容を記載してください。
・ 10 建築物清掃業
・ 24 道路清掃業
・ 41∼ 44 施設運転管理の各業種
・ 51 一般廃棄物処理業
・ 52 産業廃棄物収集運搬業
・ 54 特別管理産業廃棄物収集運搬業
・ 90 芝管理業
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７ 提出書類
⑴ 申請書類は、重要 番号順に並べ、とじ紐で綴ってください。
複数の業種を申請する場合、様式2、3は業種毎に作成してください。
⑵ ※ の書類は、「役務の提供の部」以外にも市に同時に申請している場合において、当該他の申請に原本 を添付しているときには、写しでも可とします。
番 号
提 出 書 類
新規又は更新登録
業種の追加 コピー
注 意 事 項
法人
個人 本社又
は本店 を登録 する場 合
支店等その他の営業 所を委任先として登 録する場合
いわき 市外の 支店等
いわき 市内の 支店等
① 入札参加資格審 査申請受付確 認票（役務の提供の部）
○ ○ ○ ○ ○ − ・申請書類の確認用として使用する書類。
②
様式１ 入札参加資格審査申 請書（役務の提供の部）（5枚 1組）
○ ○ ○ ○ ○
不 可
・申請は、本社名で、重要実印を使用すること。
（申請書、適格審査、登録業種等、実績、経営状況の 5 枚）
③ 委任状 ※ − ○ ○ − −
不 可
・委任期間は、入札参加資格の有効期間と同じとする こと。
・委任者及び受任者双方が記名押印していること。
・委任先は、1 箇所とすること。
④
【法人】商業登記事項証明書
（履歴事項全部証明書）
○ ○ ○ − − 可
・重要申請日前 3 箇月以内に発行されたものであるこ と。
・身分証明書は、本籍地の市町村長が発行するもので あること。
【個人】身分証明書 ※ − − − ○ − 不 可
⑤
国税の 納 税 証明書
【法人】税務署様式
「その 3 の 3」
○ ○ ○ − − 可
・重要平成29年10月1日以降に発行されたものであるこ と。
※小 切 手 等 、金 銭 以 外 の 方 法 で税 を納 め た場 合 に は 、証 明 書 発 行 まで時 間 が か か る場 合 が あるた め、税務署に確認すること。
【個人】税務署様式
「その 3 の 2」
− − − ○ − 可
⑥ いわき市税の納税証明書 ※ − − ○ − − 不 可
・重要平成29年10月1日以降に発行されたもので、別紙 の「納税証明請求書」により証明されていること。
・ 本社及び本店の代表者、所在地を記載すること。
⑦ 登録証明書等 ○ ○ ○ ○ ○ 可
・登 録を希望す る業種 ごとに、受 付業 種一覧の「登 録 資格要件」に定める許可証、登録証、資格者証の写 しとすること。
・登録等に有効期限のあるものについては、申請日に おいて有効期限を満たしていることが確認できるもの であること。
⑧ 同意書（別紙特記事項参照）※ ○ ○ ○ ○ − 不 可
・本社名で、申請書と同じ印を使用すること。
・代表者及び役員等全員を記入すること。
⑨ 入札参加資格制限確認票 ※ ○ ○ ○ ○ − 不 可
・申請日時点でいわき市の入札参加有資格者名簿に登録のない 場合（新規登録）は必ず提出すること。
⑩
財務 諸表
【法人】貸借対照 表 、損 益 計 算 書 、株 主 資 本 等 変 動 計 算 書
○ ○ ○ − − 可
・申請日の直前 1 年間のものであること。
【個人】所得税又は 市町村民税の申告 書
− − − ○ − 可
⑪
様式２ 業務経歴書（２―１、 ２―２）
○ ○ ○ ○ ○ 可
・申請日の直前 2 年間の営業年度における主な業務に ついて、登録希望業種ごとに作成すること。
⑫ 様式３ 技術者経歴書 ○ ○ ○ ○ ○ 可
・業種の分類番号（６受付業種一覧参照）の「19、22、 32∼ 35、37∼ 44」につ いて登 録 を希 望 す る場 合 の み、申請日現在で業種ごとに作成すること。
82 円切手（登録通知送付用）
※ その他、入札参加有資格者に関する登録通知書を送付するため、重要 ８２円切手を 1 枚「入札参加 資格審査申請受付確認票」に添付してください。
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《参考》入札参加資格審査申請の流れ
※ 平成30年1月頃審査結果通知
申請書類の作成及び必要書類の準備
［受付開始］ 平成 29 年 11 月 1 日（水）
受 理 郵 送
あり
なし F A X等で連絡
不備のある申請は受理しませんので、提出要領を熟覧の上、申請書類を 作成・準備してください。
※ 受付期間末日の消印有効
［入札参加有資格者名簿への登録］ 平成 30 年 1 月頃から平成 3 1 年 3 月 3 1 日まで
審 査
不備の書類を整えて再提出
再 審 査
※ 平成 29 年 12 月 22 日まで
書類 不備
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入札・契約等からの暴力団等の排除について
いわき市では、市が発注する建設工事等全ての入札・契約から暴力団関係者を排除するため、「いわ き市契約等に係る暴力団等の排除に関する要綱（以下「要綱」という。）」を制定し、その要綱を運用す るため、いわき中央警察署・いわき東警察署・いわき南警察署と協定を締結しました。その概要は、次 のとおりです。
このことから、入札参加資格審査申請時に、申請者の暴力団等の該当性を警察に照会するため、同意書 の提出を求めることとしておりますので御理解願います。
なお、収集した個人情報については、当該目的を達するためにのみ使用し、いわき市文書等管理規程
（平成 17 年１月 31 日施行）に基づき、厳重管理保管の上、規定年限経過後は、適正に処分いたします。 特 記 事 項
排除の対象となる契約等
ア 建設工事又は製造の請負に係る契約 イ 測量又は設計に係る委託契約 ウ 工事用原材料の購入に係る契約 エ 役務の提供に係る委託契約
オ 物品の購入、借入れ若しくは売払い又は修繕に係る契約 カ 公有財産の売払い又は貸付けに係る契約
キ 地方自治法第 244 条の２第３項に規定する指定管理者の指定
【いわき市】
入札・契約等からの排除要件
ア 暴力団等が経営に参画・関与して いる法人等
イ 暴 力 団 等 へ 資 金 供 給 等 し て い る 法人等
ウ 暴力団等を利用している法人等
※ 下請け、再委託、資材購入及び 産業廃棄物処理委託を含む。
【警察署】
ア 排除該当の照会・回答 イ 排除該当者の通報 ウ 排除要請
エ 紛議が生じた場合の支援・協力 協定書に
基づく 連携
排除措置
◎ 入札参加資格名簿からの排除
◎ 入札の中止
◎ 随意契約の相手方からの排除
◎ 落札決定の取消し
◎ 契約の解除
◎ 指定管理者の指定の取消し
市の契約等の相手方への不当介入に対する措置
不当介入を受けたときは、市への報告、警察等関係機関への通報を行う。
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お知らせ
放射線量低減のための除染作業に係る登録業種について
放射線量低減のための除染作業（以下「除染作業」という。）は、建物の洗浄や表土除去などの 異なる作業を複合的に実施することが想定されることから、その作業内容に応じて、委託業務又 は建設工事として発注することが見込まれます。
つきましては、除染作業の発注に限っては、競争入札における指名業者の選定について、発注 方式が委託業務であっても、作業内容に応じて入札参加資格の「役務の提供の部」だけでなく「建 設工事の部」の有資格者からの選定も可能とします。そのため、「建設工事の部」に登録し当該業 種の範囲内での除染業務が実施可能な事業者は、改めて「役務の提供の部」に登録する必要はあ りません。
また、例えば、建築物や道路を洗浄により除染する場合は、「役務の提供の部」のうちの建築物 清掃業や道路清掃業などの登録業者から実施可能業者を選定することとなりますが、除染作業に 係るアドバイザー業務や作業計画策定業務等については、「役務の提供の部」のうちの「その他− 除染業務」から選定することとなります。
入札参加資格の登録申請の際は、ご注意ください。
なお、入札参加資格の登録は、発注を確約するものではありません。
【想定される作業内容及び業種】
１ 市除染マニュアルによる除染作業の内容及びその発注先の業種
○ 委託業務の事業者への発注が見込まれる場合
・ 草刈や清掃［芝管理業、建築物清掃業、道路清掃業、施設運転管理業 等］
・ 水洗浄（デッキブラシや高圧洗浄機）［建築物清掃業、道路清掃業、施設運転管理業 等］
・ 窓ガラス・外壁の洗浄［建築物清掃業、道路清掃業、施設運転管理業 等］
・ 廃棄物の運搬、保管［廃棄物収集運搬業 等］
○ 建設工事の事業者へ発注が見込まれる場合
・ 表土除去［土木一式工事］
・ 道路アスファルトほ装の除去と再ほ装［ほ装工事］
・ 施設の塗装剥離と再塗装［塗装工事］
・ 施設の外壁の更新工事［建築一式工事］
※ 委託業務の内容が含まれても建設工事の事業者に一体的に発注する場合も考えられま す。
２ 「その他−除染業務」の業種に該当すると思われるもの
・ アドバイザー業務
・ 作業計画策定業務
・ 線量等測定業務
・ 他の業種の要件に該当せず洗浄のみ実施可能な事業者 など
いわき市契約課工事契約係 電話 0246( 22) 7419
商号又は名称 ＴＥＬ ＦＡＸ
申請者
記入
提出書類
契約課
記入
備考
□
様式１ 入札参加資格審査申請書( 5枚1組)□
□
委任状（該当者のみ）□
【法人】商業登記事項証明書（写し可）
【個人】身分証明書（原本） 国税の納税証明書（写し可）
※ 平成29年10月1日以降発行のもの
【法人】税務署様式 その３の３
【個人】税務署様式 その３の２
□
いわき市税の納税証明書（原本）□
□
登録許可証等（写し）□
□
同意書（暴力団等の照会について）□
□
入札参加資格制限確認票（新規登録のみ）□
財務諸表（写し可）【法人】 貸借対照表、損益計算書、 株主資本等変動計算書
【個人】 所得税又は市町村民税の申告書
□
様式２ 業務経歴書（２−１、２―２）□
□
様式３ 技術者経歴書□
□
82円切手□
いわき市 財政部 契約課工事契約係 T E L ０２４６−２２−７４１９ F AX ０２４６−２２−１２５１
□ □
□ □
入札参加資格審査申請受付確認票
（役務の提供の部・市外の事業者用）
□ □
今回申請される全ての部門についてチェックを付けてください。
□ 建設工事の部 □ 測量・調査・設計の部 ■ 役務の提供の部 □ 物品の部 要 領 の 提 出 書 類 を 確 認 の 上 、 該 当 箇 所 に チ ェ ッ ク し て 送 付 し て く だ さ い 。
受 付 の 結 果 、 必 要 書 類 に 不 備 が あ る 場 合 に は 、 該 当 箇 所 に チ ェ ッ ク し た 後 送 付 し ま す の で 、 再 度 提 出 を お 願 い い た し ま す 。
※ 再 提 出 書 類 に つ い て は 再 提 出 期 間 を 厳 守 の 上 、 で き る だ け 早 急 に 送 付 し て く だ さ い 。 82円切手をク
リップ止めしてく ださい。
市外の事業者用
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いわき市が実施する競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
いわき市長 様
申請者 （本社又は本店）
【 】
( )
( )
受任者
（市外業者の方で支店等その他の営業所を登録する場合のみ記入）＊代表者からの委任行為が必要です。( )
( )
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（５枚のうち１枚目）
住 所 （ 所 在 地 ）
【 登 記 上 の 所 在 地 】
郵 便 番 号
平成 年
商 号 又 は 名 称
月
フ リ ガ ナ
様式１
入札参加登録番号
入札参加資格審査申請書（役務の提供の部）
業種追加
フ リ ガ ナ
郵 便 番 号
フ リ ガ ナ
商 号 又 は 名 称
フ ァ ク シ ミ リ 番 号 −
電 子 メ ー ル ア ド レ ス
電 話 番 号 −
自社で作成した場合は担当者 の連絡先を、行政書士が作成 した場合は当該行政書士の連 絡先を記入してください。
氏 名
Ｔ Ｅ Ｌ
Ｆ Ａ Ｘ −
−
申請内容連絡先 商 号 名
フ ァ ク シ ミ リ 番 号
電 子 メ ー ル ア ド レ ス−
新規
−
日
−
電 話 番 号
住 所 （ 所 在 地 ）
フ リ ガ ナ
受 任 者 職 氏 名
−
氏名（代表者職氏名）
市外の事業者用
印
H29/ 11
