介 介 護 介 護 護 保 保 保 険 険 険 事 事 事 業 業 業 者 者 者
指 指 定 指 定 定 等 等 等 申 申 申 請 請 請 手 手 引 手 引 引
いわ 市版
成
いわ 市 保健福祉部
介護保険事業者 指定等申請 手引
目
第 部 指定申請 概要
指定申請 流 Ｐ
Ａ Ｔ ワムネッ け 情報掲載等 い Ｐ
指定要件等
(1) 指定 要件 Ｐ
(2) 指定 単位 Ｐ
(3) 指定 特例 Ｐ
申請様式等 い Ｐ
指定申請 係 提出 問い合わ 先 Ｐ
手引 関 問い合わ 先 Ｐ
第 部 指定申請書類一覧 Ｐ
第 部 指定申請書類 内容 全サ 共通事
指定申請書 第 43 号様式 Ｐ11
指定申請書 付表 Ｐ13
指定申請書 指定申請 係 提出書類一覧 Ｐ13
添付書類 Ｐ15
第 部 指定後 出等事
業務管理体制 関 出 Ｐ24
介護給付費算定 係 出書 Ｐ26
変更 Ｐ29
廃 休 再開 Ｐ29
更新申請 Ｐ30
変更 出書類一覧 Ｐ31
第 部 指定 特例
指定
(1) 指定 適用 場合 Ｐ36
(2) 指定 要 申出書 い Ｐ37
公設民営 事業所 施設 け 申請者 い Ｐ40
第 部 指定申請 概要
指定申請 流
実施 目 期 明
事前相談
申請準備
申請書類 作成
時 付 ○ 介護保険事業者 指定 け 申請者 要件 法人格 得 事業目的 明確化等 サ 種類 厚生労働省 定 人員や設備 運営 関
基準等 満 い け
○ 指定申請 当 事前 必要 手 や人員 手 配 設備面 整備 申請書類 作成 様々 準備 行 う必要 あ
○ 申請内容 明や相談 時 け付け い い段 連絡く い
○ 通所介護 短期入所生活介護 特定施設入居者生活介護 指定 け 場合 事前 面協議 必要
申請書類 提出
指定 け 予定 前
○ 指定申請書類 指定 け う 前 提出 く い
○ 書類 部 本 部 提出 く い
○ 指定申請 一法人 あ 事業所 施設 行う必要 あ
○ 申請者 え 申請書類一式 写 必 保管 く い
審 査 現地確認
指定 け 予定 前
○ 申請内容 指定基準等 適合 い 確認 書 類審査 行い
○ 施設 通所系サ 現地確認 行い
他居宅サ い 現地確認 行う場合 あ
指 定
毎 ○ 毎 付け 指定
○ 指定時 指 書 付
○ 指定 効期間 間 効期間 終了 前 更新申請 必要
公 示 情報提供
指定後 ○ 指定事業者 事業所 所在地 市 ム 掲載 公示
○ 福島 介護保険事業者 帳 事業者情報 録 福島 国民健康保険団体連合会 Ａ Ｔ 情報提供
※必 事前 電 連絡 市 担当者 面談 時 予約 来 所く い
Ａ Ｔ ワムネッ け 情報掲載等 い
介護保険事業者 事業所 施設 細情報や加算状況等 掲載 介護保険事業 者や利用者 利便性 高 独立行政法人福祉 療機構 福祉保健 療情報ネッ ワ ク ム Ａ Ｔ ワムネッ 運用 い ！
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介護保険事業者 事業所 施設 細情報や加算状況等 掲載 介護保険事業者 や利用者 利便性 高 独立行政法人福祉 療機構 福祉保健 療情報ネッ ワ ク ム Ａ Ｔ ワムネッ http://www.wam.go.jp/ 運用 い
Ａ Ｔ 誰 閲覧 検索 会員 録 事業者
関係機関等 利用 会員専用 あ 適宜 活用く い
誰 閲覧 検索 介護サ 検索 各都遈府 提供 情報
基 基本情報 事業所 所在地 営業 等 会員 録事業者 自 入力 情報 基 追加情報 サ 追加情報 空 状況 像情報等 併 掲載 い
指定要件等
(1) 指定 要件
介護保険法 指定事業者 事業所 施設 サ 種類
要件 満 い 必要 あ
原則 申請者 法人 あ 定款等 当 事業実施 明確 あ
※ 申請者 個人 経営 認 い 病院 診療所 薬局 場合 法人格 要 人員基準 満 い
設備 運営 基準 従 適 事業運営
申請者や 役員等 介護保険法 格事由 当 い者 あ
指定申請 当 要件 満 い 書類等 提出 い
書類審査及び現地確認等 け 人員基準 や 設備 運営
基準 サ 種類 異 注意 く い
各サ 指定基準
介護サ 指定及び許 基準
居宅サ
いわ 市指定居宅サ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準 定 条例 成 24 いわ 市条例第 70 号
いわ 市指定居宅サ 等 事業 人員 設備及び運営 関 基準 定 条例施行規則 成 24 いわ 市規則第 60 号
居宅介護支援 いわ 市指定居宅介護支援等 事業 人員及び運営 関 基準等 定 条例 成 26 いわ 市条例第 45 号
介護老人福祉施設 (特別養護老人ﾎｰﾑ)
いわ 市指定介護老人福祉施設 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条例 成 24 いわ 市条例第 72 号
いわ 市指定介護老人福祉施設 人員 設備及び運営 関 基準等 定 条例施行規則 成 24 いわ 市規則第 62 号
いわ 市特別養護老人 ム 設備及び運営 関 基準 定 条例 成 24 いわ 市条例第 63 号
いわ 市特別養護老人 ム 設備及び運営 関 基準 定 条例 施行規則 成 24 いわ 市規則第 53 号
介護老人保健施設
いわ 市介護老人保健施設 人員 施設及び設備並び 運営 関 基 準 定 条例 成 24 いわ 市条例第 73 条
いわ 市介護老人保健施設 人員 施設及び設備並び 運営 関 基 準 定 条例施行規則 成 24 いわ 市規則第 63 条
介護療養型 療施設
いわ 市指定介護療養型 療施設 人員 設備及び運営 関 基準 定 条例 成 24 いわ 市条例第 76 号
いわ 市指定介護療養型 療施設 人員 設備及び運営 関 基準 定 条例施行規則 成 24 いわ 市規則第 66 号
介護予防サ
いわ 市指定介護予防サ 等 事業 人員 設備及び 運営並び 指定介護予防サ 係 介護予防 効果的 支援 方法 関
基準等 定 条例 成 24 いわ 市条例第 74 号
いわ 市指定介護予防サ 等 事業 人員 設備及び 運営並び
各基準 い いわ 市 ム 又 厚生労働省 ム 確認 いわ 市例規集 http://www3.e-reikinet.jp/iwaki-shi/d1w_reiki/reiki.html
厚生労働省法 等 ム http://wwwhourei.mhlw.go.jp/hourei/index.html
(2) 指定 単位
事業所 施設 指定 事業所 施設 単位 原則 サ 提供 拠 行わ
例外 当 事業所 所在地 外 場所 あ 当 事業所 一部 使用 事務
所や施設 サ イ 事業所 いう い 一体的 サ 提供 単位
当 事業所 含 指定 け
(3) 指定 特例
ア 指定
事業者指定 特例 指定 あ 場合 あ 場合 当
サ 係 指定申請 必要あ 介護給付費算定 当 体制 提出
必要 く Ｐ35 覧く い
申請様式等 い
申請 必要 様式等 い いわ 市長 介護課 ム 掲載 い
ウンロ く い
市 ッ 事業者 方 福祉 介護 介護保険事業者 申請 出等 介護保険事業者 指定申請 変更 い
指定申請 係 提出 問い合わ 先
いわ 市 保健福祉部 地域 療介護室 長 介護課 長 支援係 970-8686 いわ 市 梅本 21 番地 電 0246-22-7467
具体的 訪問介護及び訪問 護 い 待機や遈具保管 着替え 場合 当 等 行う出張所等 あ 所定 要件 満 場合
通所介護 い 利用者 利便性 利用者 身近 既 施設等 出向い サ 提供 場合等
第 部 指定申請書類一覧
指定申請書類一覧
参考
P11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ P13 付表1 付表2 付表3 付表4 付表5 付表6 付表7 付表8 付表9 付表10 付表11 付表12 付表13 付表14 P13 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 申請者医開設者) 定款 寄附行 写
P15 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 申請者医開設者) 事 証明書又
条例 P15 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 病院 診療所 薬局 開設 使用許
証 写 P16
○ 注
○ 注
○ 注
○
注 ○ ○
特別養護老人 ム 許 証 写 P16 ○
従業者 勤務体制及び勤務形態一覧表 P16 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
介護支援専門員一覧 P16 ○ ○ ○
従業者 資格 証 書類 P16 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
管理者経歴書 P17 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
訪問 護 ョン管理者 免許証
写 P17
○ 注
サ 提供責任者経歴書 P17 ○
生活相談員経歴書 P18 ○注
事業所 施設 面 見 P18 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
居室等面積一覧表 P19 ○ ○ ○ ○
事業所 設備 備品等 係 目一覧
表 P19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
併設 施設 概要 P19 ○
運営規程 P19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
利用者 苦情 処理 講
措置 概要 P19 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 指定申請書類
指定 許 申請書 第4」号様式 付表
介 護 予 防 福 祉 貸
介 護 予 防 福 祉 販 売
居 宅 介 護 支 援
介 護 老 人 福 祉 施 設 介
護 予 防 通 所 ハ
介 護 予 防 短 期 生 活
介 護 予 防 短 期 療 養
介 護 予 防 特 定 施 設
指定申請 係 提出書類一覧
添 付 書 類
指定申請書類 一覧表
各書類 細 参考 覧く い
サ 種類 介
護 予 防 訪 問 介 護
介 護 予 防 訪 問 入 浴
介 護 予 防 訪 問 護
介 護 予 防 訪 問 ハ
介 護 予 防 居 宅 療 養
介 護 予 防 通 所 介 護 指定 許可
申請書
付表
※サービスごと
指定申請 係 提出書類一覧
※ｻｰﾋﾞｽごと
10
※Ａ参照
11 12 13 14 15 16 17
添付書類
※ｻｰﾋﾞｽごと
参考
P11 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ P13 付表1 付表2 付表3 付表4 付表5 付表6 付表7 付表8 付表9 付表10 付表11 付表12 付表13 付表14 P13 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
サ 提供実施単位一覧表 P20 ○ ○
事業 係 資産 状況 申請者 開設
者 決算書 収支計 書 P20 ○ ○
○
注」 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 協力 療機関 契約 内容
契約書 写 P20 ○ ○ ○ ○
居宅サ 事業者 事業 行う 事業所 称及び所在地並び 当 事 業者 称及び所在地
P20 ○
関係市 村並び 他 保険 療 福祉
サ 提供主体 連携 内容 P20 ○
福祉用具 保管 消毒方法
場合 契約書 写 P21 ○
誓約書 P21 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 役員及び管理者 簿 P21 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 訪問入浴車 車検証 写 及び写真 P21 ○
迎車 車検証 写 P22 ○ ○ ○
事業所 施設 検査済証 確認済証
又 事完了 写 P22 ○ ○ ○ ○
消防用設備検査済証 写 P22 ○ ○ ○ ○
介護給付費算定 係 体制等 関 出書及び介護給付費算定 係 体制 等状況一覧表
P22 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
注 事業所 病院又 診療所 あ 場合 限
介 護 予 防 短 期 生 活
介 護 予 防 短 期 療 養
介 護 予 防 福 祉 貸
介 護 予 防 福 祉 販 売
居 宅 介 護 支 援
介 護 老 人 福 祉 施 設
指定申請 係 提出書類一覧
介 護 予 防 訪 問 ハ
介 護 予 防 居 宅 療 養
介 護 予 防 通 所 介 護 指定申請書類
指定 許 申請書 第4」号様式 付表
サ 種類 介
護 予 防 訪 問 介 護
介 護 予 防 訪 問 入 浴
介 護 予 防 訪 問 護
介 護 予 防 特 定 施 設 介
護 予 防 通 所 ハ
注 通所･入所系サ 介護･相談業務 5 従事 経験 あ 介護福祉士 生活相談員 場合 添
付 書 類
注 事業所 病院 診療所又 薬局 あ 場合 限 注 事業所 病院又 診療所 あ 場合 除く
○ 指定 許 申請書類 申請 行う 事業所 施設 作成 く い
○ 一サ 種別 居宅サ 介護予防サ 例え 訪問介護
介護予防訪問介護 一体的 運営 双方 サ 指定申請 時 行う場合 両方合わ 指定申請書類 作成
※Ａ＝ 介護予防 居宅療養管理指導 指定申請 い
介護予防 訪問 護 指定 け い 訪問 護 ョン 護職員 介護 予防 居宅療養管理指導 指定申請 い 当 訪問 護 指定申請書類 重複 添付書類 一部 省略
具体的 指定申請書 付表 従業者 勤務体制及び 事
証明書等 従業者 資格 証 書類 及び 運営規程 提出 く い
18 19 20
21
22 23 24 25
27 26
28
30 29
第 部 指定申請書類 内容
全サ 共通事
指定申請書 第 43 号様式
○ 全サ 共通 指定申請様式
事 留意 頁 入例 参考 く い
入 目 入 留意事
欄 外
付番号 入 い
指定申請書 提出 入
申請者
法人 住所 称 表者 職 氏 入
押印箇所 申請者 法人 あ 場合 法人 表者印 押印 申請者 法人 い場合 病院 診療所又 薬局 開設者 印 押印
申請者 入内容や印鑑 内容 一致 い
申 請 者 欄
称 申請者 称 入
主 事 業 所
所在地 法人 住所 郵便番号 入
法人 種別 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 一般社団法人 一般財団法人 公益社団法人 公益財団法人 株式会社 限会社 等 種別 入
法人所轄庁 法人 公益法人 あ 場合 主務官庁 入 営利法人 株式会社等 場合 入 い 表者 職
氏 生
法人 表者 職 理事長 表 締役 表社員等 氏 及び生 入
表者 住所 法人 表者個人 住所 入
指 定
け う
事 業 所 種 類 欄
事業所 称 指定 け う 事業所 称 入
申請者 称 必 入
事 業 所 所 在
地 連絡先 申請者 ＝主 事務所 所在地や連絡先 必 入
一所在地 い 行う 事業等 種類
当 申請 係 サ 種類 実施事業 ○ け 指定 許 申請 事 業 事業開始予定 欄 当 サ 事業開始予定 ＝指定予定
入
一敷地内 い 他 サ 事業 時 指定申請 い 場合 様 実施事業 ○ け 指定 許 申請 事業 事業開始予定 欄 事
業開始予定 ＝指定予定 入
一敷地内 い 既 指定 け い 他 サ 事業 あ 場合 当 サ 種類 実施事業 ○ け 既 指定 許 け い 事業 指
定 欄 指定 入
介護保険事業所番号 一 敷 入
療機関等コ 保険 療機関 い 指定居宅サ 実施 場合 当 病院や診療所等 付 い 保険 療機関コ 入
事業所 保険 療機関 い 指定居宅サ 実施 場合 療機関 別 病院 診療所 薬局 入
入 例
第4」号様式 第47条 関係
受付番号
成 年 日
いわ 市長 様
いわき市 字梅本○○番地
株式会社 梅本介護 印
代表取締役 梅本 太郎 護保険法 規定す 事業所 係 指定 受け い 次 お 関係書類 添え 申請します
申 9 7 0－ 8 0 2 6
請
者
9 7 0－ 8 0 2 6
9 7 0－ 8 0 2 6
既 指定又 許可 受け い 場合
指定居宅サ ビス事業所等 指定許可申請書
申請者 所在地 称
事業所所在市町村番号 フ ガ ブシ イシャ ウメモト イ
称株式会社 梅本介護 主 事 務 所
所 在 地
郵便番号
いわき市 字梅本○○番地
連 絡 先 電 番 号 －○○－○○○○ フ クシミ 番号 －○○－○×○× 法 人 種 別株式会社 法 人 所 轄 庁
代 表 者 職
氏 生 年 日 職 代表取締役
フ ガ ウメモト タロウ
生年 日 昭和○△ ×月□日
氏 梅本 太郎 代 表 者 住 所
郵便番号
いわき市 字旧城跡○○番地 指
定
受
け
よ
う
す
事
業
所
種
類
フ ガ ウメモトデイ ービスセンター 事 業 所 称梅本デイ ービスセンター 事 業 所 所 在 地 郵便番号
いわき市 字梅本○○番地
連 絡 先電 番 号 －○○－○○○○
メ ス○○○○＠××.△△.ne.jp
一 所 在 地 お い 行 う 事 業 等 種 類 事 業実 施指 定事 業 開 始 予 定 年許 可 申 請 す 事 業日 事 業既 指 定 許 可指 定 年受 け い日 様 式 指
定 居 宅 サ ー ビ ス
訪問 護 訪問看護 居宅療養管理指導
付表
訪問入浴 護 付表
付表
訪問 ハビ テ ション 付表
付表
通所 護 ○ 成25 3月1日 付表
付表
短期入所生活 護 付表
通所 ハビ テ ション
付表
特定施設入居者生活 護 付表10
短期入所療養 護
付表11
特定福祉用具販売 付表1「
福祉用具貸
指定居宅 護支援 付表1」
施 設
指定 護老人福祉施設 付表14
護老人保健施設 付表15
指 定
護 予 防 サ ー ビ ス
護予防訪問 護 付表
護予防訪問入浴 護 付表
護予防訪問看護 付表
付表
護予防居宅療養管理指導 付表
護予防訪問 ハビ テ ション
付表
護予防通所 ハビ テ ション 付表
護予防通所 護 ○ 成25 3月1日
付表
護予防短期入所療養 護 付表
護予防短期入所生活 護
付表10
護予防福祉用具貸 付表11
護予防特定施設入居者生活 護
付表1「 介護保険事業所番号
指定 受け い 他市町村 医 療 機 関 コ 等
護予防特定福祉用具販売
印
指定申請書 付表
○ サ 種類 付表 様式 異
○ 付表 1～14 い 当様式 必要事 入 く い サ
ー
種 類
載 事
(
介 護 予 防) 訪 問 介 護
(
介 護 予 防) 訪 問 入 浴
(
介 護 予 防) 訪 問 護
(
介 護 予 防) 訪 問 ハ
(
介 護 予 防) 居 宅 療 養
(
介 護 予 防) 通 所 介 護
(
介 護 予 防) 通 所 ハ
(
介 護 予 防) 短 期 生 活
(
介 護 予 防) 短 期 療 養
(
介 護 予 防) 特 定 施 設
(
介 護 予 防) 福 祉 貸
(
介 護 予 防) 福 祉 販 売
居 宅 介 護 支 援
介 護 老 人 福 祉 施 設
当様式
付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表 付表
○ 入事 け 従業者 常勤換算 勤務形態 常勤 非常勤 専従 兼務 い 参考 及び 頁 参考 参照 く い
指定申請 係 提出書類一覧
○ サ 種類 指定申請 係 提出書類一覧 あ 一覧表 提
出書類 確認 うえ併 提出 く い
参考 従業者 常勤換算
常
勤
換
算
常勤 従業者 勤務延時間数 常勤 従業者 勤務 時間数
事業所 従業者 勤務延時間数 当 事業所 け 常勤 従業者 勤務 時間 数 ＝週 32 時間 回 場合 32時間 基本 除 当 事業 所 従業者 員数 常勤 従業者 員数 換算 方法
○算出例 常勤 従業者 勤務 時間数＝週 40 時間 事業所 い 週 40Ｈ勤務 事業所 場合 ＝ 40H/40H ＝ 常勤換算 週 40Ｈ勤務 週 30Ｈ勤務 計 事業所 場合
＝(40H 30H)/40H ＝ 常勤換算 1.75
参考 従業者 勤務形態
定 義 当例
常
勤
事業所 け 勤務時間 当 事業所 常勤 従業者 勤務 時間数 ＝週 32 時間 回 場 合 32時間 基本 遉 い
○常勤者 週 40Ｈ勤務 事業 所 週 40Ｈ勤務 者
非
常
勤
事業所 け 勤務時間 当 事業所 常勤 従業者 勤務 時間数 ＝週 32 時間 回 場 合 32時間 基本 遉 い い
○常勤者 週 40Ｈ勤務 事業 所 週 20Ｈ勤務 者
専
従
専 職務 従事
事業所 従業者 常勤 非常勤 別 問わ い 当 事業所 け 勤務時間帯 通 当 サ 外 業務 従事 い
○週 40Ｈ勤務 者 勤務 時間中 当 サ 業務 従事 場合
兼
務
事業所 従業者 常勤 非常勤 別 問わ い 当 事業所 け 勤務時間帯 通 当 サ 併 他 業務 従事 い
○週 40Ｈ勤務 者 勤務 時間中 当 サ 併 他 業務 従事 場合
就労形態 パ ン
専 従 兼 務
常 勤
常勤専従
常勤 勤務 い 者 当 事業所 け 勤務時間帯 通 当 サ
外 職務 従事 い
○例 常勤者週 40Ｈ勤務 事業所 週 40Ｈ勤務 者 勤務時間中 当 サ
従事 場合
常勤兼務
常勤 勤務 い 者 当 事業所 け 勤務時間帯 通 当 サ 併
他 業務 従事 い
○例 常勤者週 40Ｈ勤務 事業所 週 40 Ｈ勤務 者 勤務時間中 当 サ
併 他 業務 従事 場合
非 常 勤
非常勤専従
非常勤 勤務 い 者 当 事業 所 け 勤務時間帯 通 当 サ
外 業務 従事 い
○例 常勤者週 40Ｈ勤務 事業所 週 20Ｈ勤務 者 勤務時間中 当 サ
従事 場合
非常勤兼務
非常勤 勤務 い 者 当 事業所 け 勤務時間帯 通 当 サ 併 他 業務 従事 い
○例 常勤者週 40Ｈ勤務 事業所 週 20 Ｈ勤務 者 勤務時間中 当 サ
併 他 業務 従事 場合
添付書類
※ 明内容欄 載 い 居宅サ 称 介護予防サ
含
添付書類 明内容 様式等
申請者 開 設者 定款 寄付行 写
申請者 開設者 関 介護保険 関 事業 い 規定や 表権 付 状況 確認
○ 申請者 開設者 定款又 寄付行 等 写 原本証明 提出 く い
介護老人福祉施設 介護療養型 療施設 い 地 方公共団体 開設 施設 管理 指定管理者 行わ 場合 当 指定管理者 定款又 寄付行 等 写 併
提出 く い
○ 公益法人 財団法人 社団法人 社会福祉法人等 あ 既 定款等 指定 許 申請 事業 実施 能 う 必 事前 法人所管庁 確認 く い
○ 定款等変更 必要 場合 定款等 変更後 指定申請 行 う
原本 写
申請者 開 設者
事 証明書又 条例等
申請者 開設者 関 法人格や事業 目的等 い 確 認
○ 法人 事 証明書 ＝現在事 全部証明書 原 本 提出 く い
介護老人福祉施設 介護療養型 療施設 い 地 方公共団体 開設 施設 管理 指定管理者 行わ 場合 当 指定管理者 事 証明書 原本 併 提 出 く い
○ 申請者 開設者 時 複数 事業所 施設 指定申 請 行う場合 例え Ａ法人 訪問介護 通所介護
事業所 共 4 1 指定 申請 い 場合 事業所 施設 指定申請書類 事 証明書 原本 添付 い 他 事業所 施設 指定申請書類
写 添付 差 支えあ 場合 当 写 原本 訪問介護 添付 載 原本 添付 先 明 く い
○ 条例 場合 条例 写 提出 く い
○ 事 証明書 直近 内 原本 提出 く い
原本
添付書類 明内容 様式等
病院 診療 所 薬局 開 設許 証 使 用許 証等 写
病院 診療所 薬局 使用許 等 い 確認
※ 提出 必要 訪問 護 訪問 ハ ョン 居宅療養管理指導並び 通所 ハ ョン い 事業所 病院 診療所又 薬局 あ 場合 短期入所療養介 護 介護老人福祉施設 介護療養型 療施設
○ 事業所 施設 所在 病院 診療所 薬局 開設許 証 や使用許 証等 写 提出 く い
原本 写
特 別 養護 老人 ム 許 証 写
特別養護老人 ム 認 い 確認
※ 提出 必要 介護老人福祉施設
○ 開設許 証 写 添付 く い
原本 写
従 業 者 勤務体制及び 勤務形態一覧 表
従業者 勤務体制や勤務 形態 別一覧表 従業者 配置 係 人員基準 遵守状況 確認
○ 人員基準 定 い 職種 従業者 い サ 種類 入例 参考 従業者 職種 勤務形態 氏
勤務 時間数 入 備考欄 他 職種 兼務 あ 場合 当 職 入 く い
○ 複数 職種 兼務 い 職員 い 職種 段 わけ 勤務時間 入 く い 特 従事 い 時間 帯 明確 必要 あ 職種 通所介護 け 生活相談 員 介護職員 兼務等 場合 必 職種 入
く い
参考様式 第 号
介 護 支援 専門員一覧
事業所 施設 介護支援専門員 確認
※ 提出 必要 人員基準 介護支援専門員 配置 必要 居宅介護支援 特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設 介護療養型 療施設
○ 介護支援専門員 録番号 氏 等 明 く い
参考様式 第 号
従 業 者 資格 証 書類
資格 必要 従業者 資格内容 確認
○ 資格要件 サ 種類 異
○ 資格証 載 氏 等現在 氏 異 場合 申請者 奥書 証明 け く い
原本 写
添付書類 明内容 様式等
管 理 者経 歴書
管理者 経歴 い 確認
※ 提出 必要 訪問介護 訪問入浴介護 訪問 護 通所介護 短期入所生活介護 特定施設入居者生活介護 福 祉用具貸 特定福祉用具販売 居宅介護支援 介護老人福 祉施設
○ 事業所又 施設 称 欄 当 事業所 施設 入 一敷地内 他 事業所 施設 管理者 兼務 場合 兼務 事業所又 施設 称 欄 入 く い
○ 管理者 氏 生 住所 電 番号 主 職歴 当 事業 関係 資格 種類及び 得 載 く
い
○ 備考 欄 当 事業 関係 研修 講状況 載 く い
※ 介護老人福祉施設 い 管理者 特別養護老人 ム 施設長 兼務 場合 資格 い 証明 書類 添付 く い
参考様式 第 号
訪 問 護 ョン 管理者 免許 証 写
病院又 診療所 外 訪問 護事業所 訪問 護 ョ ン い 管理者 資格要件 確認
○ 保健師又 護師 免許証 写 両面 載 あ 場合
両面 コ 提出 く い
○ 免許証 載 氏 あ 等現在 氏 異 場 合 申請者 奥書 証明 け く い
原本 写
10 サ 提供責任者経 歴書
訪問介護事業所 け サ 提供責任者 経歴 い 確認
○ 事業所又 施設 称 欄 当 事業所 入 一敷地内 他 事業所 施設 兼務 場合 兼務 事業所又 施設 称 欄 入 く い
○ サ 提供責任者 氏 生 住所 電 番号 主 職歴 当 事業 関係 資格 種類及び 得
入 く い
○ 備考 欄 当 事業 関係 研修 講状況 入 く い
○ パ 場合 従事 事業所 従事期間及び従事 数 入 実務経験証明書 添付 く い
※ サ 提供責任者 当 事業所 管理者 兼務 場合 管理者 経歴書 併 管理者兼サ 提供責
任者経歴書 一枚 提出 く い
参考様式 第 号
添付書類 明内容 様式等
11 生 活 相 談 員経歴書
本市 通所 入所系サ 介護 相談業務
従事 経験 あ 介護福祉士 い 通所介護 け
生活相談員 認 い あ 要件 生
活相談員 配置 場合 経歴書及び実務経験証明書 提 出 必要
○ 通所 入所系サ 通所介護 通所 ハ
ョン 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特定施設入居 者生活介護 特別養護老人 ム 介護老人保健施設 指定 介護療養型 療施設 認知症 応型共 生活介護
○ 事業所又 施設 称 欄 当 事業所 入 一敷地内 他 事業所 施設 兼務 場合 兼務 事業所又 施設 称 欄 入 く い
○ 生活相談員 氏 生 住所 電 番号 主 職歴 当 事業 関係 資格 種類及び 得 入 く い
○ 実務経験証明書 通所 入所系サ 介護 相談業務 従事 事業所 施設 従事期間及び従事 数 入 く い
※ 生活相談員 当 事業所 管理者 兼務 場合 管 理者 経歴書 併 管理者兼生活相談員経歴書
一枚 提出 く い
参考様式 第 号
12 事業所 施
設 面
見
事業所 施設 部 配置状況等 い 確認
○ 当 事業 行う設備基準 専用 事務室 食堂 機能 訓練室 静養室 浴室 相談室 会議室等 確認
面 各室 用途 明 く い
○ 他 事業 共用部 あ 色 け 等 他
事業 明確 別 う く い
○ 申請事業所 施設 周 見 添付 く い
○ 周 一法人 運営 い 事業所 施設 あ 場合 明 示 く い
※ 場合 併 面 必要
訪問介護 訪問 護 い サ イ 事業所 場 合 当 事業所 面
通所介護 い 当 事業所 所在地 外 場所 当 事
任意様式
添付書類 明内容 様式等
13 居 室 等 面 積一覧表
各事業 設備基準 規定 い 居室等 面積 確認
※ 提出 必要 短期入所生活介護 特定施設入居者 生活介護 介護老人福祉施設 介護療養型 療施設
○ 設置 部 別 面積 入 く い
※ 短期入所生活介護 い 特別養護老人 ム等 併設 事業所 あ 場合 当 併設本体施設 部 等 い
併 入 く い
参考様式 第 号
14 事 業 所 設備 備品等
係 目一 覧表
各事業 設備等 基準 適合 い 確認
※ 提出 必要 訪問入浴介護 通所介護 通所 ハ ョン 短期入所生活介護 短期入所療養介護 特 定施設入居者生活介護 福祉用具貸 特定福祉用具販売 介護老人福祉施設 介護療養型 療施設
○ 事業所 設備 備品 消防設備等 い 入 く い
設備等 細 い 写真 添付 入 え
構い
参考様式 第 号
15 併 設 施設 概要
介護保険施設 け 併設施設 概要 確認
※ 提出 必要 介護老人福祉施設 及び介護療養型 療施設 い 病院 診療所 併設 い 場合 短 期入所生活介護 短期入所療養介護等 居宅サ
い 提出 要
○ 併設 施設 称や施設 構造 併設施設 概要 書類 提出 く い
任意様式
16 運営規程
各事業所 施設 事業運営 重要事 関 規程 確 認
○ 事業 適 運営及び適 サ 提供 確保 サ 種類 関係省 や基準等 従 作成 く い
○ 法人単位 く サ 種類別 事業所 施設 定 必要 あ
任意様式
17 利 用 者 苦情 処 理
講 措置 概要
利用者 入所者 サ 提供等 苦情 あ 場合 苦情処理体制や 応手 確認
○ 利用者 入所者 相談窓口や連絡先 明 事 業所 施設 け 苦情処理 体制及び手 等 具体的
や く 入 く い
○ 利用者 苦情 処理 講 措置 概要 事業所 施設 内 掲示 利用者 入所者 等 周知
参考様式 第 6-1 号 第 6-2 号
添付書類 明内容 様式等 18 サ
提供実施単位 一覧表
通所介護及び通所 ハ ョン い 実施単位 確認
○ 実施単位 状況 入 く い
参考様式 第 号
19 事 業 係 資産 状況 申請者 開 設 者 決 算 書 収支計 書
法人 経営状況 通 事業運営 確実性や事業 性 確認
※ 提出 必要 訪問 ハ ョン 居宅療養 管理指導 通所 ハ ョン 短期入所療養介護 病 院又 診療所 行う訪問 護 除く全 サ
○ 法人全体 直近 決算書類 例 営利法人 場合 会社計 算規則 定 書類 提出 く い
○ 設立後間 い法人 指定申請時 決算期 迎え い場合 い 当 事業所 施設 け 収支 計 書 提出 く い
○ 提出 あ 原本証明 く い
決算書 又
収支計 書 写
20 協 力 療 機関等 契 約 内容 契 約書 写
利用者 入所者 容体 急変 場合や必要 場合 応 依頼 協力 療機関 契約状況や契約内容 確認
※ 提出 必要 訪問入浴介護 短期入所生活介護 特定施設入居者生活介護 介護老人福祉施設
○ 介護老人福祉施設 い 協力歯科 療機関 あ 場合 当 機関 契約書 写 併 提出 く い
原本 写
21 居 宅 サ 事業 者 事業 行 う事業所 称及び所在地 並び 当 事 業者 称及 び所在地
特定施設入居者生活介護 い 外部サ 利用型 場合 事業者 い 確認
○ サ 事業者 事業所 い 入
契約書 写 添付 く い
参考様式 第 号 及び 契約書
写
22 関 係 市 村並び 他 保険 療 福 祉サ
提供主体
居宅介護支援事業所 け 関係機関 連携内容 い 確認
※ 提出 必要 居宅介護支援事業所
○ 市 村や地域包括支援セン 他 居宅介護支援事業所や 介護支援専門員 居宅サ 事業所や介護保険施設等 サ
提供機関 療機関等 連携方法 い 地域
任意様式
添付書類 明内容 様式等
23 福 祉 用 具 保管 消毒方
法 場
合 契約 書 写
福祉用具貸 事業所 い 福祉用具 保管や消毒 方法 確認
○ 事業所 け 福祉用具 保管 消毒方法 具体的 入 く い
○ 保管 消毒 マニュア あ 場合 写 添付
書類 え い
○ 福祉用具 保管 消毒 他 事業者 等 場合 契約書 写 提出 く い
保 管 消 毒 方 法 明 示 マニ ュ ア 等 又
契約 書 写
24 誓約書
申請者 申請者 役員及び申請 係 事業所 施設 管理 者 介護保険法 定 格事由 当 い者 あ
確認
○ 居宅 予防 サ 事業所 居宅介護支援事業所 介護老 人保険施設 介護療養型 療施設 様式 い
当サ 様式 使い 誓約者欄 申請者 住所 申請者 称 表者 職 氏 入 表者印 押印
く い
参考様式 第 － 号 ～ 第 － 号
25 役 員 及 び 管理者 簿
申請者 申請者 役員及び申請 係 事業所 施設 管理 者 い 確認
○ 誓約書 い 介護保険法 定 格事由 当 い者 あ 誓約 い 役員 及び 管理者 い 参考様式 従い 氏 生 役職 住所 電 番号 Ａ 番号 入 く い
○ 誓約書 け 役員 範
申請者 法人 場合 業務 執行 立場 あ 者 いい
い 称 者 あ 問わ 当 法人
業務 執行 者及び 準 者 等 支配力
認 者 含
例 表 締役 締役 執行役 常務 専務 表社員 理事長 理事
社会福祉法人 監事 や 評議員 及び株式会社 監査役 等 業務 執行 役員 当 い 当 役員 含
申請者 個人 場合 開設者本人 いい 申請者 地方公共団体 場合 市 村長 いい
○ 管理者 場合 役職 欄 管理者 入 く い
参考様式 第 10 号
26 訪 問 入 浴 車 車検証 写 及び写真
訪問入浴サ 使用 車両 い 確認 行う
○ 訪問入浴 使用 車両 車検証 写 車両 写真 添 付 く い
原本 写 写真
添付書類 明内容 様式等
27 迎 車 車検証 写
通所介護 通所 ハ ョン 短期入所生活介護 使 用 迎車 い 確認
○ 迎車 車検証 写 添付 く い
※ 迎 実施 い場合 添付 要
原本 写
28 事業所 施 設 検査済 証 確認済証 又 事完了
写
事業所 施設 い 建築基準法 基 く申請状況 確認
※ 当 通所介護 短期生活入所介護 特定施設入居 者生活介護 介護老人福祉施設 介護療養型 療施設
○ 新築 改築 場合 検査済証 写 用途変更 行 場合 建築確認 必要 場合 確認済証 建築確認 要 場合
事完了 写 添付 く い
※ 建築基準法関係 手 い 必 所管 建設事務 所又 市 確認 く い 確認 結果 手 要 場合 確認先及び確認 サ 提出書類確認表
明 く い
原本 写
29 消 防 用 検 査済証等 写
事業所 施設 い 消防法 基 く申請状況 確認
※ 当 通所介護 短期生活入所介護 特定施設入居 者生活介護 介護老人福祉施設 介護療養型 療施設
○ 消防法 出 い 許 得 い 書類
消防用設備等検査済証等 提出 く い
※ 消防法関係 手 い 必 消防機関 確認 く い
原本 写
30 介 護 給 付 費算定 係 体制等 関
出書及び 介護給付費算 定 係 体制 等状況一覧表
事業所 加算体制等 い 確認
○ サ 加算体制 確認 入 く い
○ 加算 体制 必要 書類 添付 く い
様式 別 別 －
第 部 指定後 出等事
業務管理体制 関 出 参考
当 出及び問い合わ いわ 地方振興局又 市保健福祉課 願い
介護サ 事業者 事案 再 防 及び介護事業運営 適 化 全 介 護サ 事業者 法人等 申請者 事業所 施設 数 応 法 遵守等 業 務管理体制 整備 出 義務付け
い 新 介護保険事業者 指定 許 け 場合 又 介護保険事業者 指 定 許 け 業務管理体制 出後 出事 等 変更 生 場合 従い 必要 出 行 く い
－ 新 介護保険事業者 指定 許 け 場合 あ
当 申請者 法人等 介護保険事業者 初 指定 許 け
＝ 業務管理体制 関 出 提出 い 場合
⇒ 速や 体制 整備 出 行う
象 整備 業務管理体制 出書類
出様式 添付書類
事 業 所 施 設 数
～
事業者 法 遵守責任者 選任 ( ) 様式第 11 号
(市) 第 43 号様
式
～ 事業者
法 遵守責任者 選任
法 遵守規程 整備 法 遵守規程 概要
事業者
法 遵守責任者 選任
法 遵守規程 整備 法 遵守規程 概要
業務執行状況 監査 実施 業務執行状況 監査 方法 概要
○ 当 出 事業者 ＝法人等 行い 事業所 施設 あ
○ 整備 業務管理体制 出書類 事業所 施設 数 異
○ 事業所 施設 数 事業所番号 否 関わ 指定 け サ
種類 事業所 数え ＝例え 一事業所 訪問介護 介護予防訪問介護 両方 指定 け い 場合 カウン 休 中 事業所 施設 含 数え
施設 事業所 含 療 事業所 除
事業所 施設 所在地域 出先
事業所 施設 都遈府 所在 事業者
事業所等 地方厚生局
管轄 域 所在 事業者 厚生労働省老健局 外 事業者 事業所等 数 多い
地方厚生局
事業所 施設 福島
所在 事業者
地域密着型サ 予防含
行い 全 事業所等
いわ 市内 所在 事業者
いわ 市 長 介護課
外 事業者 福島 いわ 地方振興局 出先
出内容
－ 新 介護保険事業者 指定 許 け 場合 あ
当 事業者 法人等 介護保険事業者 既 指定 許 け い
＝ 業務管理体制 関 出 提出 あ 場合 い
事業者 法人等 け 事業所 施設 数 合計
■ 又
＝整備 業務管理体制 変更 あ 場合 ⇒ 速や 出 行う
象 出書類
出様式 添付書類
事業所 施設 数
事業者
( ) 様式第 11 号
(市) 第 43 号様式
法 遵守規程 概要
事業所 施設 数
事業者 業務執行状況 監査 方法 概要
■ 又 又
＝整備 業務管理体制 変更 い 場合 ⇒ 出 要
○ 事業所 施設 数 増え 事業所 施設 所在地域 変わ 出先 変
更 ＝市 村 福島 福島 地方厚生局 場合 別
出 必要 留意く い
介護保険事業者 指定 許 け 後 出先や 出事 等 変更 生 場合
⇒ 速や 出 行う
○ 法 遵守規程 概要 や 業務執行状況 監査 方法 概要 け 句修 業務管理体制 実質的 影響 及 い軽微 変更 場合 変更 出 必要 あ
象 出 必要 事由 出書類 出先
出様式 添付書類
出 先 や 出 事 等 変 更 生
事 業 者
事業所等 所在地域 変わ 出先 変更 場合 例 い わ 市 ⇔ 福 島
福 島 ⇔ 地方厚生局 地方厚生局 ⇔ 厚生労働省
( )様式 第 11 号 (市)第 43 号
様式
変更前 行 政機関 変 更後 行政 機関 両方
出先 変わ い 出事 法 遵守責任者 事業所 称等 や整備 業務管 理体制 変更 生 場合
( )様式 第 12 号 (市)第 43 号
様式
※ 当 場合
変更後 法 遵守規程 概要 変更後 業務執行状況 監査
方法 概要
出済 行政機関
業務管理体制 関 出 い く 福島 介護保険室 ム 又 いわ 市長 介
護課 ム 覧く い
注 訪問 通所系サ 場合
出 翌 算定開始 基準 体制 け出 必要 あ
例 曜 場合 ＝ 金 体制 理 算定開始
体制 理 算定開始 注 入所系サ 場合
初 当 い 最初 迎え
例 曜 場合 ＝ 体制 (5/1付け) 理 算定開始
介護給付費算定 係 出書
介護保険制度 事業所 施設 種別及び人員配置 様態等 算定 報酬額 異 当 加算等 体制情報 い 介護給付費 算定 当 事前 出 必要 関係告示 定 い 事 居宅サ 計 策定 支給限度額管理 必 要 事 支払審査機関や保険者 け 審査 請求 必要 事 載 介護給 付費算定 係 体制等 出書 様式第 号 及び 介護給付費算定 係 体制等状況一覧表
別 及び － 体制 いう 提出 必要
い 新 介護保険事業者 指定 け 場合 又 介護保険事業者 指定 け
後 体制 変更 生 場合 出 行 く い
体制 提出 必要
サ 種類 出 加算算定開始
訪問 通所系サ
(介護予防) 訪問介護 (介護予防) 訪問入浴介護 (介護予防) 訪問 護 (介護予防) 訪問 ハ (介護予防) 通所介護 (介護予防) 通所 ハ (介護予防) 福祉用具貸 居宅介護支援
入所系サ
(介護予防) 短期入所生活介護 (介護予防) 短期入所療養介護 (介護予防) 特定施設入居者生 活介護
介護老人福祉施設 介護療養型 療施設 出 加算算定開始 い 補足事
○ 体制 サ 種類 法人単位 く 事業所 施設単位 提出 必 要 あ (介護予防)居宅療養管理指導 及び (介護予防)特定福祉用具販売 加算等 出事 い 体制 提出 必要あ
○ 体制 提出 際 加算算定要件 関係告示や通知等 事前 十 確認く い
○ 記載例 つい 次頁 参照し く さい
毎 15 前 出 出 翌 算定開始 毎 16 降 出
出 翌々 算定開始 注 参照
出 理 ※
翌 算定開始
※ 出 理
初 場合 当
算定開始 注 参照
入 例
様式
成 25 2 10日 所在地 いわ 市 字梅本○○番地
株式会社 梅本 護
称 代表 締役 梅本 太郎 印 つい 関係書類を添え 以 お 届 出ます
シ イシ ウ イ 株式会社 梅本 護
0 7
備考 付番号 事業所所在市町村番号 欄 記載し い く さい
法人 種別 欄 申請者 法人 あ 場合 社会福祉法人 療法人 社団法人 財団法人 株式会社 限会社 等 別を記入し く さい
法人所轄庁 欄 申請者 認可法人 あ 場合 そ 主務官庁 称を記載し く さい 実施事業 欄 当す 欄 〇 を記入し く さい
異動等 分 欄 回届出を行う事業所 施設 つい 当す 数字 〇 を記入し く さい 異動項目 欄 別 護給付費算定 係 体制等状況一覧表 掲 項目を記載し く さい 特記事項 欄 異動 状況 つい 具体的 記載し く さい
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施す 場合 出張所等 所在地 つい 複数 出張所等を す 場合 適宜欄を補正し 全 出張所等 状況 つい 記載し く さい
関係書類 別添 お 護保険事業所番号 療機関 等 特
記 事 項
変 更 前 変 更 後
施 設
護老人福祉施設 新規 変更 終了
護老人保健施設 新規 変更 終了
護療養型 療施設 新規 変更 終了
護予防福祉用具貸 新規 変更 終了
居宅 護支援 新規 変更 終了
護予防短期入所療養 護 新規 変更 終了
護予防特定施設入居者生活 護 新規 変更 終了
護予防通所ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 新規 変更 終了
護予防短期入所生活 護 新規 変更 終了
護予防通所 護 ○ 成 日 新規 変更 終了
護予防訪問ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 新規 変更 終了
護予防居宅療養管理指 新規 変更 終了
新規 変更 終了
護予防訪問入浴 護 新規 変更 終了
護予防訪問 護 新規 変更 終了
新規 変更 終了
特定施設入居者生活 護 新規 変更 終了
福祉用具貸 新規 変更 終了
新規 変更 終了
通所ﾘ ﾘﾃｰｼｮ 新規 変更 終了
短期入所生活 護 新規 変更 終了
新規 変更 終了
居宅療養管理指 新規 変更 終了
通所 護 ○ 成 日 新規 変更 終了
新規 変更 終了
訪問入浴 護 新規 変更 終了
訪問 護 新規 変更 終了
異動等 分 異動 予定 異動項目
日 日 ※変更 場合
届 出 を 行 う 事 業 所 施 設 種 類
一所在地 おい 行う 事業等 種類
実施 事業
指定 許可
指 定 居 宅 ー ビ ス
訪問 護
訪問ﾘ ﾘﾃｰｼｮ
療養通所 護
短期入所療養 護
護予防訪問 護
管理者 氏 梅本 花子
管理者 住所
郵便番号 ―
福島 いわ 郡市 字田町○○番地
連 絡 先 電 番号 FAX番号
主 事業所 所在地以外 場所 一部実施す 場合 出張所等 所在 地
郵便番号 ― 郡市
電 番号 ○○ ○○○○ FAX番号 ○○ ○×○×
事 業 所 施 設 状 況
ウ イ ビスセンタ
事業所 称 梅本 イ ビスセンタ
事業所 施設 所在地
郵便番号 ―
福島 いわ 郡市 字梅本○○番地 連 絡 先
梅本 太郎 代表者 住所
郵便番号 ―
福島 いわ 郡市 字旧城跡○○番地
代表者 職 氏 職 代表 締役 氏
○○ ○×○×
法人 種別 株式会社 法人所轄庁
連 絡 先 電 番号 ○○ ○○○○ FAX番号
事業所所在地市町村番号
届 出 者
称
主 事務所 所在地
郵便番号 ―
福島 いわ 郡市 字梅本○○番地 ビ 称等
付番号 護給付費算定 係 体制等 関す 届出書＜指定事業者用＞ いわ 市長
