請 請
請 請 求 求 求 求 書 書 書 書
請求金額 ￥
￥
￥ ￥
納入
成 月 日
訳
紙等資源集団回収奨励金
品 名 規 格 数 量 単 位 単 価 金 額
新 聞
500500 500500 3,5003,5003,5003,500雑 誌
400400 400400 2,8002,8002,8002,800段ボ
300300 300300 2,1002,1002,1002,100雑 が
2020 2020 140140 140140ア ミ缶
2525 2525 175175 17517530 3030
30 210210 210210
未満切捨て △△ 5△△55 5
合 計 8,9208,9208,9208,920
原 長 様
実施団体名
筆影町内会 筆影町内会 筆影町内会 筆影町内会
代表者
住所
三原市宮沖 三原市宮沖 三原市宮沖 三原市宮沖 丁目 丁目 丁目 丁目 番 番 番 番 号 号 号 号
成 月 日
氏名
環境 環境 環境 環境 太郎 太郎 太郎 太郎
㊞記のとおり請求し す。
振 込 先
フ ガナ 座名義人
金融 機関
金融 機関 名
銀 行 信用金庫 農 協 信用組合
支店名
預金 種目
．普通 総合 ．当座 ４．貯蓄 ９．その他
座番号
うち 銀行 記 号 番 号
資 源 回 収 実 施 資 源 回 収 実 施 資 源 回 収 実 施 資 源 回 収 実 施 日日日日 をををを 記入記入
記入記入
代 表 者 印 代 表 者 印代 表 者 印
代 表 者 印 をををを 押 印押 印押 印押 印 し ください しし くださいください し ください 。。。。 日付
日付日付 日付 はははは 空欄空欄空欄空欄 お
おお
お 願願願 いします願いしますいしますいします 。。。 。
記
記
記
記 入 入 入 入 例 例 例 例
記記 記記 入入 入入 不不 不不 要要 要要
