様式第 号(第 15 条関係)
月 日
三 原 市 長 様
住 所 組 織 名 称 名 前
○
印電 話
放送施設設置事業完了実績報告書
放送施設設置事業完了実績報告書
放送施設設置事業完了実績報告書
放送施設設置事業完了実績報告書
月 日付け三 第 号によ ，補助金の交付の決定通知を受けた
標記の事業が完了したの ，三原市補助金等交付規則第 条の規定によ 関係書類を添え
次の お 報告します。
補 助 事 業 等 の 名 称 町 放 送 施 設 設 置 事 業 事 業 地 名
三 原 市 事 業 容
補 助 事 業 に 要 し た 経 費 及 び 補 助 金 の 額 要 し た 経 費
補 助 金
補 助 事 業 の 実 施 期 日
事 業 着 手 月 日
事 業 完 了 月 日
補 助 事 業 の 効 果
補 助 事 業 の 収 支 決 算 収 入 総 額
支 出 総 額 収 支 差 引
添 付書 類
収 支決 算書 工 事完 了届
工 事 費等 に係 請 求書 ， 及び 領収書 の 写し 工 事 完了 後の現 況 写真
収 支 決 算 書
工 事
収 入 支 出
訳 金 額 訳 金 額
町 会 負 担 費
三 原 市 補 助 金
合 計 合 計
成 月 日
報告者 印
完 了 届
成 月 日 を も っ 工 事
工 事 が 完 了 し た の 届 け 出 ま す 。
三 原 市 長 様
申 請 者 名 称 及 び 代 表 者
印
