介護保険住所地特例施設 入所・退所 連絡票
年 月 日
三 原 市 長 様
に入所
つ ぎ 被 保 険 者 が 施 設 ・ し ま し た で ， 連 絡 し ま す 。
を退所
入 所 ・ 退 所 年 月 日 年 月 日
被 保 険 者 番 号
個 人 番 号
ﾌ ﾘ ｶ ﾞ ﾅ 被
氏 名 生 年 月 日 年 月 日
保
性 別 男 ・ 女
険
入 所 前 住 所
〒 者
退 所 後 住 所
〒
*
退 所 理 由 他 介 護 保 険 施 設 入 所 死 亡 そ 他 * 死亡退所 場合 記載不要
保 険 者 名 保 険 者 番 号
名 称 施 電 話 番 号 設 所 在 地
〒
