条件付
一般競
入
参加申請要領
大川
指定袋
競 入 付 事 件
大川 指定袋
物品 及び数量
大川 指定袋 添 様書 指定 規格 数量 満
納入場所
大川大字中古賀 番地 履行期限
成 日(日)
入 参加形態
単体
入 参加資格及び参加条件
入 公告日 成 日 火 現在 い 次 掲
条件 満 者 あ 落 決定時 い 条件 満
地方自治法施行 昭和 政 第 号 第 条 規定
当 者 い
大川 指 停 等措置要綱 基 指 停 期間中 い
福岡県 店又 支店 営業所等 福岡県 所在地 事業所 入 契約等 行え 者
件調 物品 様 満 物品 納入 者 あ
暴力団員 当 行 防 等 関 法 成 法 第
号 第 条第 号 規定 暴力団員 暴力団員 いう 又 法 人 あ そ 役員 暴力団員 あ 者 い
手形交換所 引停 処 主要 引先 引停 等 事実
あ 経営状況 著 健全 い
会社更生法 成 法 第 号 基 更生手続開始 申立
さ い 者又 民事再生法 成 法 第 号 基
再生手続開始 申立 さ い 者 い 更生手続開始 決 定 又 再生手続開始 決定 除
入 参加申請者 次 い 関係 い者
入 参加申請者 親会社 会社法 成 法 第 号 第 条第 号 親会社 いう
イ 入 参加申請者 子会社 会社法第 条第 号 子会社 いう
ウ 入 参加申請者 親会社 子会社
条 管 人 いう 入 参加申請者 役員又 管 人 兼 い 者
国税 法人税又 個人 あ 所得税並び 消費税及び地方消費税 県税及び 税 未納 滞納 い
注 契約 履行 関 裁 係 中 者 い 入 参加 申込
申請書等
当 入 参加 う 者 次 書類 番号 綴 提出
綴 際 ッ イ Ａ 紙 用い 表紙及び
背表紙 商号 記入
申請書等 記載 あ 申請書等記入要領 参照
番号 提出書類 指定用紙 コ 可否 備考
条件付 一般競 入 参加資格
確認申請書
様式第 号 可 指定様式 使用
納入実績調書 様式第 号 可
指定様式 使用
契約書 写 及び納入物
品 確認 契約 書
写 添付
営業所一覧表 様式第 号 可 自社様式 可
委任状 様式第 号 可
店 表者 理人
委任 場合 提出
使用印鑑届 様式第 号 可 指定様式 使用
印鑑 録証明書 可
入 公告日前 ヶ
行さ
務諸表 可 直前
国税 県税及び 税 未納
い 証明書
可
入 公告日前 ヶ
行さ
＜法人＞ 記事 証明書 商業 記簿謄
＜個人＞身 証明書
可
入 公告日前 ヶ
行さ
誓約書兼 意書 様式第 号 可
指定様式 使用
役員等 簿 添付
付票兼確認票 様式第 号 可 指定様式 使用
申請書等 配 場所及び日時
場 所 大川 環境課業務係 大川 清掃セン
※大川 ム ジ ウンロ 可
※ ップ ジ 新着情報 又 入 契約情報 件入 公告及び申請書様式等 掲載
イ 日 時 成 日 火 日 木
大川 休日 定 条例 成 大川 条例第 号
規定 休日 休日 いう 除
時 時
申請書等 提出方法
申請書等 持参 うえ 提出 郵 電信等 可
申請書等 提出場所及び 付期間等
場 所 大川 環境課業務係 大川 清掃セン
イ 期 間 成 日 火 日 木
休日 除
ウ 時 間 時 時
エ 提出部数 部
そ
申請書等 作成等 要 費用 申請者 担 イ 提出さ 申請書等 返却 い
ウ 提出さ 申請書等 申請者 無断 用途 使用 い
エ 提出期限 過 申請書等 差替え及び再提出 認 い
入 参加資格審査 結果 い
入 参加資格審査 結果 い 条件付 一般競 入 参加資格確認
通知書 成 日 木 郵 通知
入 参加資格 い 認 者 対 理由 明
入 参加資格 い 認 者 長 対 そ 理由 い
明 求 明 求 場合 成
日 休日 除 時 書面 提出 書面
持参又 郵 提出 電信等 可 提出先 番
号 様
明 求 成 日 水 明
求 者 対 書面 回答 郵
様書等 閲覧場所及び日時
様書 契約書 案 及び大川 契約規則 次 閲覧 供
場 所 大川 環境課業務係 大川 清掃セン
日 時 成 日 火 日 木
※ 様書 契約書 案 及び大川 契約規則 大川 ム ジ 閲覧可能
様書等 関 質疑書 提出場所及び日時
様書等 関 事 疑義 あ 場合 次 質疑 付
場 所 大川 環境課業務係 大川 清掃セン
期 間 成 日 火 日
時
方 法 質疑書 様式第 号 質疑事 記入 うえ ＡＸ 提出
ＡＸ番号
質疑回答 い
質疑 対 回答 成 日 木 時 次
周知
大川 ム ジ 掲載
大川 環境課業務係 大川 清掃セン 閲覧
10 開 場所及び日時
開
場 所 大川 環境課業務係 大川 清掃セン 大会議室
イ 日 時 成 日 時
※ 立会人 立会 うえ 開 行う
立会人 選任
入 参加資格 者 入 参加 資格者 いう 中 立
会人 人選任 条件付 一般競 入 参加資格確認通知書 一緒 立会
人選任通知書 郵 通知
11 入 保証金
免除
12 契約保証金
落 決定 契約締結日 契約金額 額 納入
大川 契約規則第 条各号い 規定 当 場合 免除
13 保証人
14 定価格 入 書比較価格
金 金
15 最 制限価格
金
16 落 者 決定
定価格 制限 範 最 価格 入 者 落 者
開 結果 落 価入 者 者 あ
落 者 決定
17 入 方法
郵 入 持参又 電信 入 付 い
郵 先 〒 大川 大字中古賀 番地
大川 環境課業務係
イ 郵 方法 書留 又 簡易書留 い
※ 指定封 郵
※郵 要 費用 入 参加 資格者 担
ウ 到着期限 成 日 水 時必着
エ 郵 書類 入 書 入 執行回数 回
入 参加 資格者 入 書到 期限日時 い 入 辞
入 辞 場合 入 辞 届 大川 環境課業務係 大川 清
掃セン 持参又 郵 提出
落 決定 あ 入 書 記載さ 金額 相
当 額 加算 金額 当 金額 未満 端数 あ そ
端数金額 捨 金額 落 価格 入 者 消費
税及び地方消費税 係 課税事業者 あ 免税事業者 あ 問わ
見積 契約希望金額 相当 金額 入
書 記載
18 入 見積 訳書 提出
開 落 者 対 入 額 対応 入 見積 訳書 提出 求
19 入 無効
公告 示 入 参加資格 い者 入 申請書 虚偽 記載
者 入 入 要領 郵便入 明書 い 示 条件等 入 関
場合 落 決定 消
入 参加 資格者 あ 開 時 入 参加資格 い者
い 場合 そ 者 入 無効
20 契約締結 時期
落 者 決定 日 翌日 起算 日 契約 締結
21 異議 申 立
入 者 入 い 公告 様書等 い 明 理由
異議 申 立 い
入 執行 都合 又 入 公 執行
い 認 場合 入 開 日時 延期 又 や
あ 場合 い 異議 申 立 い
22 そ
入 参加 資格者 者未満 場合 原則 入 中
入 者 公告及び郵便入 明書 熟 遵守
支払条件
落 者 様書 記載 納品日 回 指定 枚数 納
品 様書 基 納品検査 行う 落 者 納品検
査 合格 場合 納品枚数 応 金 支払い 請求 出来
適法 請求 日 30日 金 支払う
入 付 案件 い 明会 資格確認用資料作成等 明会及 び現場 明会 実施 い
公告 定 ほ 入 及び契約 関 必要 事
地方自治法 昭和 法 第 号 地方自治法施行 及び大川 契約 規則並び 関係法
そ 明 い 大川 環境課業務係 照会
〒 大川 大字中古賀 番地
電
ＡＸ
配
書類一覧表
大川
指定袋
条件付
一般競
入
参加資格確認申請書
様式第
号
納入実績調書
様式第
号
営業所一覧表
様式第
号
委任状＜
店
表者
支店長等
理人
委任＞
様式第
号
使用印鑑届
様式第
号
誓約書兼
意書
様式第
号
付票兼確認票
様式第
号
質疑書
様式第
号
入
書
入
辞
届
様式第 号
条件付
一般競
入
参加資格確認申請書
成 日 大川 長 倉重 良一 殿
成 日付 入 公告 あ 大川 指定袋 係 条件付
一般競 入 参加 い 冊指定 書類 添え 申請
契約 締結 能力 い者及び破産者 復権 得 い者 い
並び 申請書及びそ 添付書類 記載事 事実 相 い 誓約
記
※ 店 社 所在地 記入 さい
店
社
郵 便 番 号
ガ
所
ガ
商 号 又 称
表 者 職
ガ
表 者 氏 実印
電 番 号
様式第 号
納入実績調書
成 日
大川 長 倉重 良一 殿
所 又 所 在 氏 又 称
表者資格氏 実印
納入品目及び数量
契約金額 契約日及び納入日 契約先
契約日 成 日
納入日 成 日
納入品目及び数量
契約金額 契約日及び納入日 契約先
契約日 成 日
納入日 成 日
納入品目及び数量
契約金額 契約日及び納入日 契約先
契約日 成 日
納入日 成 日
注 官公庁等 国 地方公共団体 独立行政法人 公社そ 類 法人 いう 件 種
納入実績 あ い 契約毎 記入
注 過去 間 実績 記入 成28 日～ 成30 日 間 納入 案件 記
入
注 契約書 写 及び納入物品 確認 契約 書 写 添付
注 実績 い場合 実積 記入
様式第 号
営 業 所 一 覧 表
商号又 称
営業所 称 郵便番号 所
様式第 号
委
任
状
成 日
大川 長 倉重 良一 殿
所 又 所 在
委任者 氏 又 称
表者資格氏 実印
私 次 者 理人 定 次 権限 委任
所 又 所 在
任者 氏 又 称
表者資格氏 印
委任事
入 及び見積 関 件
契約締結並び 業務履行 関 件 金 請求 領 関 件
入 契約保証金 納付 請求 領 関 件 履行保証 関 件
復 理人 選任 関 件 そ 契約履行 関 一 件
委任期間
成 日
様式第 号
使
用
印
鑑
届
使 用 印 入 契約時等 使用
※ 法人 丸印 会社 及び 表者 社長 支店長等 含 い あ 角印 要
※ 個人 場合 会社印 角印 使用 い
記 印鑑 入 参加 契約 締結並び 金 請求及び 領
使用 い 届
成 日
所 又 所 在
社 氏 又 称
様式第 号
誓約書兼
意書
成 日 大川 長 倉重 良一 殿
所
商号又 称
表者職氏 実印
私 大川 大川 暴力団排除条例 基 公共工事そ 事務又 事業 暴 力団 利 い う 暴力団員 暴力団若 暴力団員 密接 関 係 者 入 契約 排除 い 認識 うえ 記 事 い 誓約 い
事実 相 明 場合 当 事実 関 貴 行う一 措置 い 異議 申 立 行い
入 参加資格 確認 貴 福岡県 警察署 対 関係情報 照会 行い 得 い 意
記 次 い 当 者 あ
計 的又 常習的 暴力的 法行 等 行い 又 行う そ あ 組織 暴力的 組織 いう あ 者
役員等 個人 あ 場合 そ 者 法人 あ 場合 そ 法人 役員 役員 記又 届出 さ い い 事実 経営 参 い 者 含 いう
暴力的組織 構成員 構成員 さ 場合 含 構成 員等 いう い 者
構成員等 あ 知 構成員等 雇用 又 使用 い 者
暴力的組織又 構成員等 あ 知 そ 者 請契約又 資 原 料
購入契約等 締結 者
自社 自己若 第 者 利益 目的又 第 者 損害 え 目的
暴力的組織又 構成員等 利用 者
暴力的組織又 構成員等 経済 利益又 便宜 供 者
役員等 個人 私生活 い 自己若 第 者 利益 目的若 第 者 損害 え 目的 暴力的組織若 構成員等 利用 者 又 暴 力的組織若 構成員等 経済 利益若 便宜 供 者
役員等 暴力的組織又 構成員等 密接 交際 又 社会的 非難さ 関係
い 者
紙
役
員
等
簿
ガ
会社 等
役職
ガ
様式第 号
付票兼確認票
条件付 一般競 入 参加資格確認申請書 大川 指定袋 付
※申請者 記入 さい
様
〒 大川 大字中古賀 番地 大川 環境課業務係 大川 清掃セン
℡
※提出前 足書類 い 確認欄 使用 ✔ 記入 確認 さい ※書類 備 あ 場合 付
大川 確認欄
申請者
確認欄 提出書類 留意事 確認事
ッ イ A テ 紙 イ 表紙 背表紙 商号 記入
条件 付 一 般 競 入 参 加 資格 確 認申 請 書 様 式 第 号 日付 記入 指定様式 使用 コ 可
納入実績調書 様式第 号 指 定 様 式 使 用 コ 可 契 約 書 写 及 び 納 入 物 品 確 認 契 約 書 写 添 付
営業所一覧表 様式第 号 自社様式 可 コ 可
委任状 様式第 号 店 表者 理人 委任 場合 コ 可
使用印鑑届 様式第 号 指定様式 使用 コ 可
印鑑 録証明書 入 公告日前 ヶ 行さ コ 可
法人 賃借対照表及び損益計算書
直前 コ 可
個人 青色申告決算書又 準
国税
未納 い 証明書 入 公告前 ヶ 行さ コ 可
県税
税
法人 記事 証明書 商業 記簿謄
入 公告日前 ヶ 行さ コ 可
個人 身 証明書
誓約書兼 意書 様式第 号 指定様式 使用 コ 可 役員等 簿 添付
様式第 号
成 日
質
疑
書
大川 長 倉重 良一 殿
商号又 称
電 番号
ＡＸ番号
件 大川 指定袋
質疑事
入
書
金 額
十 億 千 百 十 万 千 百 十
大川 指定袋
大川 契約規則及び関係書類 承諾 うえ入
成 日
契約権者職氏
大川 長 倉重 良一 殿
所 又 所 在
氏 又 称
表者資格氏 ㊞
注
金額 記載 数字 用い そ 頭部 ￥ 記入
入 金額 訂 い
入
辞
届
件 大川 指定袋
記 い 次 理由 入 辞
理由
成 日
所 又 所 在
氏 又 称
表者資格氏 ㊞
申請書等記入要領
条件付 一般競 入 参加資格確認申請書 様式第 号
申請書 申請者 社 店 表者 押印 印鑑 実印 使用
納入実績調書 様式第 号
官公庁等 国 地方公共団体 独立行政法人 公社そ 類 法人 いう 件 種 納入実績 あ い 契約毎 記入
過去 間 実績 記入 成 日～ 成 日 間 納入 案件 記入
契約書 写 及び納入物品 確認 契約 書 写 添付 実績 い場合 実積 記入
実績案件 様式 い場合 複数枚 構わ い 営業所一覧表 様式第 号
自社様式 可
委任状 様式第 号
入 見積 契約締結 金 請求 領等 権限 社 表者 理人 支 店長 営業所長 出張所長等 委任 場合 委任状 提出 理 人 委任 い場合 提出 必要
委任状 自社様式 可 委任事 様式第 号 照会 等 容 留意
委任期間 申請書提出日 履行 ヶ 経過 使用印鑑届 様式第 号
入 契約等 使用 印鑑 押印
法人 丸印 会社 表者 任者 含 場合 丸印 押印 使用 個人 場合 会社印 角印 使用 い 印鑑 録証明書
実印 印鑑 録証明書 提出
務諸表
法人 あ 賃借対照表及び損益計算書 直前 個人 あ 青色
申告決算書又 準 直前 提出 写 可 国税 県税及び 税 未納 い 証明書 納税証明書
国税 法人税 個人経営 所得税 消費税及び地方消費税 未納税額 い証明書
※ 税務署 指定様式 納税証明書そ 個人経営 そ
県税 税 未納 滞納 税額 い 証明書
※ 各県税事務所 市町村窓口 未納 滞納 税額が いこ 証明書 発
行を申し出 下さい
※ 市内申請者 大川市 税務課 が発行する指定様式 よるこ 市税 当 未納 滞納 税額 い 証明書 行 い い場合
課税さ い 税種 直近 ケ 納税証明書 可
委任がある場合 県税・市町村税 納税証明書 受任地 も を提出するこ
記事 証明書 商業 記簿謄 身 証明書
法人 あ 記事 証明書 商業 記簿謄 個人 あ 籍 あ 行 身 証明書 提出
10 誓約書兼 意書 様式第 号
記載 者 社 表者 押印 印鑑 実印 使用 役員等 簿 紙 添付
11 付票兼確認票 様式第 号
提出前 書類 揃 い 申請者確認欄 使用 確認 書類 備 あ 場合 付 い
※注意事項
提出 持参 郵便等 提出 付 い 記載 容 明 者 持参
