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様式第 7号 第 条関係
特別障害者手当
障害児福祉手当 資 格 喪 失 届 福 祉 手 当
特別障害者手当
上記 障害児福祉手当 を受 資格 く まし 届 出ます 福 祉 手 当
元号 年 月 日
氏名 ㊞
喜多方市福祉事務所長 様
注
. 受給資格 く っ 理由 欄 該当す 番号を〇 囲む も 内 そ 内容を具体的 記入し く さい
. 受給者 死亡し 届 く 戸籍 届出をし ば い人 受給者 死亡届を出し も う ます
上記 理由 発生し 日
年 月 日
ふ
受給者 氏名
支 給 手 当
月 額
．障害年金等を受 う っ 種類
. 施設 入所し 種類
. 病院・診療所 し 月を超え 入院す 至っ 入院し 年月日：
. 障害 程度 法施行令第 条 掲 障害 程度 状態 該当し く っ
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