記入日 平成 年 月 日
■ 事 業 所 番 号 、 事 業 所 の 名 称 、 連 絡 先 等 を 記 載 し て く だ さ い 。
代表者職名・氏名
サ ー ビ ス 種 別
小規模多機能型居宅介護・
介護予防小規模多機能型居宅介護
法人名
事業所番号
ＦＡＸ
事業所名
住 所
（〒 － ）
フリガナ
氏名
メールアドレス開設年月日
昭和・平成 年 月 日
連絡先
電話
記載担当者
職名
氏名
指定年月日
平成 年 月 日
は
い
い
え
該
当
摘 要
指 定 居 宅 サ ー ビ ス事 業 者 は 、利 用 者 の 意 思 及 び 人 格 を 尊 重
して、常に利 用者 の立 場に 立っ たサ ー ビ スの 提供 に努 めて いる
か。
□ □ □
指 定 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 は 、指 定 居 宅 サ ー ビ ス の 事 業 を 運
営する に当 たっ ては 、地 域と の結 び 付 きを 重視 し、市町 村( 特別
区を含む。以下同じ。)、他の居宅サービ ス事業者その 他の 保健
医 療 サ ー ビ ス 及 び 福 祉 サ ー ビ ス を 提 供 す る 者 と の 連 携 に 努 め
ているか。
□ □ □
２．指定小規模多機
能型居宅介護の基本
方針
要 介 護 者 に つ い て、 そ の 居宅 にお いて 、又 はサ ービ スの 拠点
に 通 わ せ 、若 し くは 短 期 間 宿 泊 さ せ 、 当 該 拠 点 に お い て 、 家 庭
的 な 環境 と地 域住 民と の交 流の 下で 、入 浴、 排せ つ、食事 等の
介 護 そ の 他 の 日 常 生 活 上 の 世 話 及 び 機 能 訓 練 を 行 う こと に よ
り 、利 用 者が その 有す る 能 力に 応じ その 居宅 にお いて 自立 した
日常生活を営むことができるようにするものとなっているか。
□ □ □
第２ 人員基準 ＊介護予防と共通
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 従業員の員数等
指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 ご と に 置 く べ き 従 業 者
の員数は、夜間及び深夜の時間帯（※）以外の時間帯に指 定小
規 模多 機能 型居 宅介 護の 提供 に当 たる 従業 者を 、常 勤換 算方
法 で 通 い サ ー ビ ス の 利 用 者 の 数 が ３ 又 は そ の 端 数 を 増 す ご と
に １ 以 上 、 訪 問 サ ー ビ ス の 提 供 に 当 た る 従 業 者 を １ 以 上 と する
ほ か 、 夜 間 及 び 深 夜 の 時 間 帯 を 通 じ て １ 以 上 の 従 業 者 に 夜 間
及 び 深 夜の 勤務 （宿 直勤 務を 除く。） を、 １以 上の 従業 者に 宿直
勤務を行わせるために必要な数以上としているか。
※ そ れ ぞ れ の 事 業 所 ご と に 、宿 泊 サ ー ビ ス の 利 用 者 の 生 活 サ
イクル等に応じて設定するもの
□ □ □
(2)必 要 な 従 業 者 の 員 数 を 算 出 す る 際 の 利 用 者 数 は 、 前 年 度
の平均値となっているか。
□ □ □
(3) 従業者のうち１人以上の者は、常勤となっているか。 □ □ □
(4)従 業 者 の う ち １ 人 以 上 の 者 は 、 看 護 師 又 は 准 看 護 師 と な っ
ているか。（常勤を要件としていない）
□ □ □
(5)宿 泊 サ ー ビ ス の 利 用 者 が な く、 宿 直 及 び 夜 勤 を 行 う 従 業 者
を置かない場合であっ て、夜間 及び 深夜 の時 間帯 を通 じて 利用
者 に 対 し て 訪 問 サ ー ビ ス を 提 供 す る た め に 必 要 な 連 絡 体 制 を
整備しているか。
□ □ □
(6)次の表の上欄に掲げる場合 にお いて、前 各項 に定 める 人員
に 関 す る 基 準 を 満 た す 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 従業 者を 置く
ほ か 、 同 表 の 中 欄 に 掲 げ る 施 設 等 の 人 員 に 関す る基 準を 満た
す 従業者を置いている ときは、同表の下欄に掲げる当 該小 規模
多機能型居宅介護従業者は、同表 の中 欄に 掲げ る施 設等 の職
務に従事す ることができる が、その場合、適切な配置になっ てい
るか。
□ □ □ １．指定地域密着
サービスの事業の一
般原則
１．従業者の員数
点 検 内 容
え
当
(7)事 業 者 は 、 登 録 者 に 係 る 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 及 び 小 規 模 多
機能型居宅介護計画の作成に専ら 従事 する 介護 支援 専門 員を
置いているか。
□ □ □
(8)(7)の介護支援専門員は、厚生労働大臣が定める研修（ 都道
府 県 、 指 定 都 市 及 び 中 核 市 が 実 施 す る 「 小 規 模 多 機 能 型 サー
ビス等計画作成担当者研修」）を修了している者としているか。
□ □ □
(1)事業所ごとに専らその 職務 に従 事す る常 勤の 管理 者を 置い
ているか。
※ た だ し 、管 理 上 支 障 が な い 場 合 は 、 事 業 所 の 他 の 職 務 に 従
事 し 、又 は １ ． (6) の 中 欄 に 掲 げ る 施 設 等 の職 務若 しくは同 一敷
地内の指定定期巡回・随時対応型訪問介護 看護 事業 所の 職務
若 し くは 、介 護 予 防 ・日 常 生 活 支 援 総 合 事 業 に 従 事 す る こ と は
差し支えない。
□ □ □
(2)管 理 者 は 、 適 切 な 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 提 供 す
るために必要な知識及 び経 験を 有し 、3 年以 上認 知症 高齢 者の
介護に従事した経験を 有す る者であって、別 に厚 生労 働大 臣が
定める研修を修了しているものとなっているか 。
※ 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 研 修 は 、都 道 府 県 ・ 指 定 都 市及
び 中核市が実施す る「認知症対応型サー ビス事業管理 者研 修」
である。
□ □ □
３．代表者 指定小規模多機能型居宅介護事業者の代表 者は 、認 知症 であ
る 者 の 介 護 に 従 事 し た 経 験 を 有 す る 者 又 は 保 健 医 療 サ ー ビス
若しくは福祉サー ビス の提 供を 行う 事業 の経 営に 携わ っ た 経験
を有する 者であっ て、 別に 厚生 労働 大臣 が定 める 研修 を修 了し
ているものとなっているか。
※ 別 に 厚 生 労 働 大 臣 が 定 め る 研 修 は 、都 道 府 県 ・ 指 定 都 市及
び 中核市が実施す る「認知症対応型サー ビス事業開設 者研 修」
である。なお、既に「実践者研修又は実践リーダー 研修、認 知症
高 齢 者 グ ル ー プ ホ ー ム 管 理 者 研 修 」 、 「 基 礎 課 程 又 は 専 門 課
程 」 、「 認 知 症 介 護 指 導 者 研 修 」 、 「 認知 症高 齢者 グル ー プ ホー
ム開設予定者研修 」を 修了 している 者に 新た な受 講を 義務 づけ
るものではない。
え
当
(1)従業者の雇用にあたっ ては、賃金や労働時間 等重 要な 事項
を 、当 該 事 項 を 記 載 し た 書 面の 交付 によ り従 業者 とな る者 に明
示しているか。
□ □ □
また、交付した書面の控を保管しているか。 □ □ □
ま た 、 雇 用 条 件 に つ い て 、 従 業 者 と な る 者 の 同 意 を 得 て い る
か。
□ □ □
(2)夜 間 の 勤 務を 宿直 体制 とし てい る 場 合、 労働 基準 監督 署の
宿直許可を得ているか。
□ □ □
(3)宿直許可を得 てい る場 合、 所定 の宿 直回 数を 超え て通 常の
労 働 に 従 事 させ る 等 、 許 可 し た 条 件 と 異 な っ た 勤 務 に な っ て い
ないか。
□ □ □
(4)夜 間 の 勤務 を通 常の 勤務 体制 （夜 勤） とし てい る場 合、変形
労働時間 制等 労働 基準 法等 にも とづ く必 要な 措置 を講 じて いる
か。
□ □ □
(5)賃 金 は 、 労 働 基 準 法 、最 低 賃 金 法 等 に も と づ いた 適正 な水
準以上の額となっているか。
□ □ □
(6)法定労働時間を 超えて時間外労働等を行 わせ る場 合は 、通
称 36 協 定 と 呼 ば れ る 「 時 間 外 労 働 ・ 休 日 労 働 に 関 す る 協 定 」 を
締結し、労働 基準 監督 署に 届け 出な けれ ばな ら ないが 、届 け出
ているか。
□ □ □
(7)常 時 使 用 す る 労 働 者 を 雇 い 入 れ る と き 、健 康 診 断 を 実 施 し
ているか。（雇い入れ時の健康診断労働安全衛生規則第43条）
□ □ □
(8)常時使用す る労働者に対し１年以内ごとに １回 、健 康診 断を
実施しているか。（定期健康診断労働安全衛生規則第44条）
□ □ □
(9) 夜 勤 者 の 健 康 診 断 は 、 ６ 月 以 内 ご と に １ 回 実 施 さ れ て い る
か。(労働安全衛生規則第45条）
□ □ □
(10)従 業員 の定 年制 、育 児休 業、子の 看護 休暇 等の 制度 の整
備が行われているか。
□ □ □
第３ 設備基準 ＊介護予防と共通
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 登録定員を２９人以下としているか。 □ □ □
(2)通 い サ ー ビ スは 、 登 録 定 員 の ２ 分 の １ か ら １５ 人、登録 定員
が ２ ５ 人 を 超 え る 場 合 は 、次 の 表 の 範囲 内に おい て、利用 定員
を定めているか。
※ た だ し 、１ 日 当 た り の 同 時 に サ ー ビ ス 提 供 を 受 ける 者の 上限
を 指 す も の で あ り、 １ 日 当 た り の 延べ 人数 でな い。また 、特 に必
□ □ □ １．登録定員及び利
用定員 ４．労務管理
え
当
(3)宿 泊 サ ー ビ ス は 利 用 定 員 の ３ 分の １か ら ９ 人ま でと して いる
か。
□ □ □
２．設備及び備品等 (1)居 間 、食 堂 、 台 所 、宿 泊 室 、浴 室 、 消 火 設 備 そ の 他 の 非 常
災 害 に 際 し て 必 要 な 設 備 そ の 他 必 要 な 設 備 及 び 備 品 を 備 えて
いるか。
□ □ □
(2)居間及び 食堂は、機 能を 十分 に発 揮し うる 適当 な広 さと なっ
ているか。
※ 居 間 及 び 食 堂 は 、同 一 の 室 内 で も 差 し支 え ない が、居間 ・食
堂のそれぞれの機能が独立しているか。
□ □ □
(3) 一の宿泊室の定員は、１人となっているか。
※ た だ し 、利 用 者 の 処 遇 上 必 要 と 認 め ら れ る 場 合 は 、 ２ 人 と す
ることができる。
□ □ □
(4) 一の宿泊室の床面積は、７.４３平方メートル以上か。 □ □ □
(5) 各宿泊室は、他の宿泊室と明確に区分されているか。 □ □ □
(6)個 室 以 外 の 宿 泊 室 を 設 け る 場 合 は 、個 室 以 外 の 宿 泊 室 の
面 積 を 合 計 し た 面 積 は 、 お お む ね 7.43 平 方 ﾒ ｰ ﾄ ﾙ に 宿 泊 サ ー ビ
ス の 利 用 定 員 （ 通 い サ ー ビ ス の 利 用 定 員 の ３ 分 の １ か ら ９ 人 ま
で の 範 囲 内） から 個室 の定 員数 を減 じた 数を 乗じ て得 た面 積以
上 と す る も の と し 、そ の 構 造 は 利 用 者 の プ ラ イ バ シ ー が 確 保 さ
れているか。
※ な お 、プ ラ イ バ シ ー が 確 保 さ れ た 居 間 に つ い て は、個室 以外
の宿泊室の面積に含めることができる。
□ □ □
(7)設 備は 専ら 当該 指定 小規 模多 機能 型居 宅介 護の 事業 の用
に供しているか。
※ただし、支障がない場合はこの限りではない。
※居間及び 食堂 を指 定通 所介 護等 の機 能訓 練室 及び 食堂 とし
て 共 用 す る こ と は 認 め ら れ な い 。 浴 室 、ト イレ 等 を 共 用 す る こと
は差し支えないが、画一的な取扱いは行わないこと。
□ □ □
第４ 運営基準 ＊介護予防と共通
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
(1) 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 提 供 の 開 始 に 際 し 、 あ ら
か じ め 、利 用 申込 者や その 家族 に対 し、 運営 規程 の概 要（ 利用
料の具体的な 金額 を含 む） 、従 業者 の勤 務の 体制 その 他（ 事故
発 生 時 の 対 応 、苦 情 処 理 の 体 制 等 ） の 利 用 申 込 者 の サ ー ビ ス
の選択に 資す ると 認め られ る重 要事 項を 記し た文 書を 交付 して
説明を行っているか。
□ □ □
また当該 指定 小規 模多 機能 型居 宅介 護の 提供 の開 始に つい
て利用申込者の同意を得ているか。
□ □ □
(2) (1)の文書はわかりやすいものとなっているか。 □ □ □
点 検 内 容
１．内容・手続きの説
え
当
正 当 な 理 由 な く指 定 小 規 模 多 機能 型居 宅介 護の 提供 を 拒 ん で
いないか。
※ 正当な理由
① 当該事業所の現員からは利用申込に応じきれない場合
② 利 用 申 込 者 の 居 住 地 が 当 該 事 業 所 の 通 常 の 事 業 の 実施
地域外である場合
③ そ の他 利用 申込 者に 対し 自ら 適切 な指 定小 規模 多機 能型
居宅介護を提供することが困難な場合
□ □ □
要 介 護 度 や 所 得 の 多 寡 を 理 由 に サ ー ビ ス 提 供 を 拒 否 し て い な
いか。
□ □ □
３．サービス提供困難
時の対応
通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 等 を 勘 案 し 、 利 用 申 込 者 に 対 し 自 ら
サ ー ビ ス 提 供 す る こと が困 難で ある と認 めた 場合 は、当該 利用
申 込 者 に 係 る 居 宅 介 護 支 援 事 業 者 （ 介 護 予 防 支 援 事 業 所 ） へ
の連絡、適当な他の指定小規模多機能型居宅介護事 業者 の紹
介その他必要な措置を速やかに講じているか。
□ □ □
(1) 被保険者証によって、被保険者資格、要介護認定等の有無
及び要介護認定等の有効期間を確かめているか。
□ □ □
(2) 被 保 険 者 証 に 、認 定 審 査会 意見 が記 載されて いる とき は、
そ の 意 見に 配慮 して 指定 小規 模多 機能 型居 宅介 護を 提供 する
ように努めているか。
□ □ □
(1) 要 介 護 認 定 等 を 受 け て い な い 利 用 申 込 者 に つ い て は 、要
介護認定等の申請が既に行われているかどうかを確認している
か。
□ □ □
ま た 申 請 が 行 わ れ て い な い 場 合 は 、利 用 申 込 者 の 意 思 を 踏 ま
えて速やかに申請が行われるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(2) 居 宅 介 護 支 援 が 利 用 者 に 対 し て 行 われ てい ない 等の 場合
で あ っ て 必 要 と 認 め る と き は 、 要介 護認 定の 更新 の申 請が 、遅
くと も 要 介 護 認 定 の 有 効 期 間 が 終 了 す る ３ ０ 日 前 に は な さ れ る
よう、必要な援助を行っているか。
□ □ □
介護支援専門員が開催す るサ ー ビ ス担 当者 会議 等を 通じ て、
次の項目の把握に努めているか。
□ □ □
・利用者の心身の状況 □ □ □
・利用者の置かれている環境 □ □ □
・他の保健医療サービスの利用状況 □ □ □
・福祉サービスの利用状況 等 □ □ □
(1) 居 宅 サ ー ビ ス 事 業 者 そ の 他 保 健 医 療 サ ー ビ ス 又 は 福 祉
サービスを提供する者との密接な連携に努めているか。
□ □ □
(2) 事 業 者 は 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 提 供 す る に 当
た っ ては 、 利 用 者 の 健 康管 理を 適切 に行 うた め、主治 の医 師と
の密接な連携に努めているか。
□ □ □
(3) 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 提 供 の 終 了 に際 して は、利用
者又はその家族に対して適切な指導を行っているか。
□ □ □ ４．受給資格等の確
認
６．心身の状況等の
把握
２．提供拒否の禁止
５．要介護認定等の
申請に係る援助
７．居宅サービス事業
え
当
ま た 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 提 供の 終了 に際 して は、当該
利用者に係る居宅介護支援事業者に対す る情報の提供及 び保
健 医 療 サ ー ビ ス 又 は 福 祉 サ ー ビ ス を 提 供 す る 者 と の 密 接 な連
携に努めているか。
□ □ □
８．身分を証する書類
の携行
事業者は、従業者のうち訪問サー ビスの 提供 に当 たる もの に身
分 を 証 す る 書 類 を 携 行 さ せ 、初 回 訪 問 時 及 び 利 用 者 又 は そ の
家族から求められたときは、これを提示すべき旨を指導している
か。
（ 身 分 を 証 す る 書 類 に は 、事 業 所 の 名 称 、訪 問 サ ー ビ ス の 提
供に当たる者の氏名を記載する 。サー ビスの提供に当たる 者の
写真の貼付や職能の記載を行うことが望ましい。）
□ □ □
(1) 事 業 者 は 、 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 提 供 し た 際 に
は、提供日及び その内容、利用者に代わって支払を 受 ける 地域
密 着 型 介 護 サ ー ビ ス 費 の 額 、 そ の 他 必 要 な 事 項 を 、 利 用 者 の
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 を 記 載 し た 書 面 又 は これ に 準 ず る 書 面 に 記
載しているか。
□ □ □
(2) 事 業 者 は 、 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 提 供 し た 際 に
は 、提 供 した 具 体 的 な サ ー ビ ス の 内 容 等 （※ １ ） を 記 録 す る とと
も に、利用者からの申出があった場 合に は、文書 の交 付そ の他
適 切 な 方 法 （ ※ ２ ） に よ り、そ の 情 報 を 利 用 者 に 対 し て 提 供 し て
いるか。
※ １ 提 供 日 、 提 供 し た 具 体 的 な サ ー ビ ス の 内 容 、 利 用者 の心
身の状況、その他必要な事項
※２ 例えば利用者の用意する手帳等に記載するなど
□ □ □
(1)法 定 代 理 受 領 サ ー ビ ス に 該 当 す る 指 定 小 規 模 多 機 能 型居
宅 介 護 を 提 供 し た 際 に は 、 そ の 利 用 者 か ら 利 用 料 の 一 部 と し
て、当該小規模 多機 能型 居宅 介護 に係 る 地 域密 着型 介護 サー
ビス費用基準額から 当該 事業 者に 支払 われ る地 域密 着型 介護
サービス費の額を控除して得た額の支払いを受けているか。
□ □ □
(2)法 定 代 理 受 領 サ ー ビ ス に 該 当 し な い 指 定 小 規 模 多 機 能 型
居 宅 介 護 を 提 供 した 際 に そ の 利 用 者 か ら 支 払 を 受 け る 利 用 料
の 額 と 、指 定小 規模 多機 能型 居宅 介護 に係 る地 域密 着型 介護
サ ー ビ ス 費 用 基 準 額 と の間 に、不合 理な 差額 が生 じな いよ うに
しているか。
□ □ □
(3)上 記 (1) 、 (2) の 支 払 を 受 ける 額の ほか 、利 用者 から 受け る こ
とができる次の費用の額以外の支払を受けていないか。
□ □ □
① 通常の事業の実施地 域以 外の 地域 に居 住す る利 用者 に対
して行う送迎に要する費用
□ □ □
② 通 常 の 事 業 の 実 施 地 域 以 外 の 地 域 の 居 宅 に お い て 訪 問
サービスを提供する場合の交通費の額
□ □ □
③ 食事の提供に要する費用 □ □ □
④ 宿泊に要する費用 □ □ □
⑤ おむつ代 □ □ □
⑥ その他日常生活費 □ □ □
10．利用料等の受領 ９．サービス提供の記
え
当
(4)(3) の 費 用 の 額 に 係 る サ ー ビ スの 提供 に当 たっ ては 、あ らか
じめ、利用者又はその家族 に対 し、 当該 サー ビス の内 容及 び費
用について説明を行い、文書で同意を得ているか。
□ □ □
(5)指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の提 供そ の他 のサ ー ビ スの
提 供 に 要 し た 費 用 につ き、 その 支払 を 受 ける 際、 領収 証を 交付
しているか。
□ □ □
なお、領収証には、支払 を 受 けた 額の うち 、保 険給 付対 象額
（ １ 割 又 は ２ 割 負 担 ） と そ の 他 の 費 用 の 額 を 区 分 し て 記 載し 、そ
の 他 の 費 用 の 額 に つ い て は そ れ ぞ れ 個 別 の 費 用 ごと に区 分し
て記載しているか。
□ □ □
11．保険給付の請求
のための証明書の交
付
法定代 理受 領サ ー ビ スに 該当 しな い指 定小 規模 多機 能型 居宅
介 護 に 係 る 利 用 料 の 支 払 い を 受 け た 場 合 は 、提 供 し た 指 定 小
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 内容 、費 用の 額そ の他 必要 と認 めら
れ る 事 項 を 記 載 し た サ ー ビ ス 提 供 証 明 書 を 利 用 者 に 対 し て交
付しているか。
□ □ □
(1)利 用 者 の 要 介 護 状 態 の 軽 減 又 は 悪 化 の 防 止 に 資 す る よ
う、その目標を設定し、計画的に行われているか。
□ □ □
(2)自 ら そ の 提 供 す る 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介護 の質 の評
価 を 行 い 、そ れ ら の 結 果 を 公 表 し 、常 に そ の 改 善 を 図 っ て い る
か。
□ □ □
(1)利 用 者 が 住 み 慣 れ た 地 域で の生 活を 継続 す る こと がで きる
よ う 、 地 域 住 民 と の交 流や 地域 活動 への 参加 を図 りつつ、利用
者の心身の状況、希望及び その置かれて いる 環境 を踏 まえ て、
通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを柔軟に組み合
わせることにより、妥当適切に行われているか。
□ □ □
宿泊サービスを長期にわたり継続的に提供していないか。
※ た だ し 、利 用 者 の 家 庭 な 環 境 や 状 況 等 や む を 得 な い 理 由 に
よる場合はこの限りではない。
□ □ □
そ の 場 合 に は 、 運 営 推 進 会 議 に お い て 報 告 し 、 判 断 及 び 助 言
等を仰いでいるか。
□ □ □
(2)利 用 者 １ 人 １ 人 の 人 格 を 尊 重 し 、利 用 者 が そ れぞ れの 役割
を 持 っ て 家 庭 的 な 環 境 の 下 で 日 常 生 活 を 送 る こと が で き る よ う
配慮して行われているか。
□ □ □
(3)小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 計 画 に 基 づき 、 漫 然 か つ 画 一 的
になら ないように、利用者の機能訓 練及 びそ の者 が日 常生 活を
営むことができるよう必要な援助を行っているか。
□ □ □
(4)従 業 者 は 、 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 提 供 に 当 た っ
て は 懇 切 丁 寧 を 旨 と し 、利 用 者 又 は そ の 家 族 に 対 し、サー ビス
の 提 供 方 法 等 に つ い て 理 解 し や す い よ う に 説 明 を 行 っ て い る
か。
□ □ □
(5)当 該 利 用 者 又 は 他 の 利用 者等 の生 命又 は身 体を 保護 する
た め 緊 急 や む を 得 な い 場 合 を 除 き 、 身 体 拘 束 そ の 他 利 用 者 の
行動を制限する行為（身体拘束等）を行っていないか。
□ □ □ 12．指定小規模多機
能型居宅介護の基本
取扱方針
13．指定小規模多機
能型居宅介護の具体
え
当
【身体拘束禁止の対象となる具体的行為】
①徘徊しないように、車椅子や椅子、 ベッ ドに 体幹 や四 肢を ひ も
等で縛る。
□ □ □
②転落しないように、ベッドに体幹や四肢をひも等で縛る。 □ □ □
③自分で降りられないようにベッドを柵（サイドレール）で囲む。 □ □ □
④ 点 滴 ・ 経 管 栄 養 等 の チ ュ ー ブ を 抜 か な い よ う に 、四 肢 を ひ も
等で縛る。
□ □ □
⑤ 点 滴 ・ 経 管 栄 養 等 の チ ュ ー ブ を 抜 か な い よ う に 、ま た は 皮 膚
を か き む し らな いよ うに 、手 指の 機能 を制 限す るミ トン 型の 手袋
等をつける。
□ □ □
⑥ 車 椅 子 や 椅子 から ずり落ち たり 、立 ち 上 がっ たり しな いよ うに
Ｙ字型拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルを付ける。
□ □ □
⑦ 立 ち 上 がる 能力 のあ る人 の立 ち上 がり を妨 げる よう な椅 子を
使用する。
□ □ □
⑧脱衣やおむつはずしを制限す る ため に、介護 衣（ つな ぎ服 ）を
着せる。
□ □ □
⑨ 他 人 へ の 迷 惑行 為を 防ぐ ため に、 ベッ ドな ど に 体幹 や四 肢を
ひも等で縛る。
□ □ □
⑩行動を落ち着かせるために、向精神薬を過剰に服用させる。 □ □ □
⑪自分の意思で開けることのできない居室等に隔離する。 □ □ □
(6)事 業 者 は 、 身 体的 拘束 等を 行う 場合 には 、そ の様 態及 び時
間 、そ の 際 の 利 用 者 の 心 身 の 状 況 並 び に 緊 急や むを えい ない
理由を記載しているか。
□ □ □
ま た 、身 体 的 拘 束 等 を 行 っ た 場 合 、 そ の 必 要 性 や 方 法 の 再 検
討を行い、廃止に向けた取り組みをしているか。
□ □ □
(7)通 い サ ー ビ スの 利 用者 が登 録定 員に 比べ て著 しく少な い状
態が続いていないか。
（登録定員のおおむね３分の１以下が目安）
□ □ □
(8)登 録 者 が 通 い サ ー ビ ス を 利 用 し て い な い 日 に お い て は 、可
能 な 限 り、 訪 問 サ ー ビ ス の 提 供 、電 話 連 絡 に よ る 見守 り等 を行
う等登録者の居宅における生活を支えるために適 切な サー ビス
を提供しているか。
※ 「 適 切 な サ ー ビ ス 」 と は、通い サー ビ ス 、宿 泊サ ー ビ ス及 び訪
問サービスを合わせて概ね週４回以上行うことが目安。なお、通
い サ ー ビ ス 、 宿 泊 サー ビス 及び 訪問 サー ビス を 提 供しない 日で
も 、電 話 等 の 見 守 り を 含 め 、利 用 者 に 何 ら か の 形 で 関 わ る こと
が望ましい。
□ □ □
(1)管理者は、介護支援専門員に、登録 者の 居宅 サー ビス 計画
の作成に関する業務を担当させているか。
□ □ □ 14．居宅サービス計
え
当
(2)介 護 支 援 専 門 員 は 、登 録 者 の 居 宅 サ ー ビ ス 計 画 の 作 成 に
当 た っ て は 、指 定 居 宅 介 護 支 援 の 具 体 的 取 扱 方 針 （ 東 京 都 指
定 居 宅 介 護 支 援 等 の 事 業 の 人 員 及 び 運 営 の 基 準 に 関 す る 条
例第２０条）に沿って行われているか。
□ □ □
15．法定代理受領
サービスに係る報告
事 業 者 は 、毎 月 、 市 町 村 （ 国 民 健 康 保 健 団 体 連 合 会 ） に 対 し 、
居 宅 サ ー ビ ス 計 画 に お い て位 置 付 け ら れ て い る 指 定 居 宅 サ ー
ビ ス 等 の う ち 法 定 代 理 受 領 サ ー ビ ス と し て 位 置付 けら れた もの
に関する情報を記載した文書（給付管理票）を提出しているか。
□ □ □
16．利用者に対する
居宅サービス計画等
の書類の交付
事 業 者 は 、登 録 者 が 他 の 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業
者 の 利 用 を 希 望 す る 場 合 、そ の 他 登 録 者 か ら 申 出 が あ っ た 場
合には、登録者に対し、直近の居宅サービス計画及びその実施
状況に関する書類を交付しているか。
□ □ □
(1)管 理 者 は 、 介 護 支 援 専 門 員 に 、小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
計画の作成に関する業務を担当させているか。
□ □ □
(2)介護支援専門員は小 規模 多機 能型 居宅 介護 計画 の作 成に
当 た っ て は 、地 域 に お け る 活 動 へ の 参 加 の 機 会 の 提 供 等 に よ
り、利用者の多様な活動の確保に努めているか。
□ □ □
(3)介 護 支 援 専 門 員 は 、 利 用 者 の 心 身 の 状 況 、 希 望 及 び そ の
置かれている環境 を踏 まえ て、他の 従業 者と 協議 の上 、援 助の
目 標 、 当 該 目 標 を 達 成 す る た め の 具 体 的 な サ ー ビ ス の 内 容 を
記 載 し た 小 規 模 多 機 能 型居 宅介 護計 画を 作成 す る とと もに 、こ
れ を 基 本 と し つつ 、 利 用 者 の 日 々 の 様 態 、 希 望 等 を 勘 案 し 、随
時適切に通いサービス、訪問サービス及び宿泊サービスを組み
合わせた介護を行っているか。
□ □ □
(4)介 護 支 援 専 門 員 は 、小 規 模 多 機能 型居 宅介 護計 画の 作成
に当たっては、その内容につい て利 用者 又は その 家族 に対 して
説明し、利用者及びその家族の同意を得ているか。
□ □ □
(5)介 護 支 援 専 門 員 は 、小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 計 画 を 作成
し た 際 に は 、当 該 小 規 模 多 機 能型 居宅 介護 計画 を利 用者 に交
付しているか。
□ □ □
(6)介 護 支 援 専 門 員 は 、小 規 模 多 機能 型居 宅介 護計 画の 作成
後 に お い て も 、 常 に 小規 模多 機能 型居 宅介 護計 画の 実施 状況
及 び 利 用 者 の 様 態 の 変 化 等 の 把 握 を 行 い、 必要 に応 じて 小規
模多機能型居宅介護計画を変更しているか。
□ □ □
(7)小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 計 画 の 変 更 に 際 し て も (2) か ら (5)
に準じているか。
□ □ □
(8) 居 宅 介 護 支 援 事 業 所 の 介 護 支 援 専 門 員 が 作 成 し た 居 宅
サ ー ビ ス 計 画 に 基 づ き サ ー ビ ス 提 供 し て い る 場 合 、 当 該 居 宅
サ ー ビ ス 計 画 を 作 成 し て い る 指 定 居 宅 介 護 事 業 者 か ら 小 規 模
多 機能 型居 宅介 護計 画の 提供 の求 めが あっ た際 には 、当 該計
画を提供することに協力するよう努めているか。
※ 短期利用居宅介護費を算定する場合
□ □ □ 17．小規模多機能型
え
当
(1)介護は、利用者の心身の状況に応じ 、利 用者 の自 立の 支援
と 日 常 生 活 の 充 実 に 資 す る よ う 、適 切 な 技 術 を も って 行わ れて
いるか。
□ □ □
(2)事 業 者 は 、 利 用 者 に 対 し 、 利 用 者 の 負 担 に よ り、 利 用 者 の
居 宅 又 は 当 該 サ ー ビ ス の 拠点 にお ける 従業 者以 外の 者に よる
介護を受けさせていないか。
□ □ □
(3)事 業 所 に お け る 利 用 者 の 食 事 そ の 他 の 家 事 等 は 、可 能 な
限り利用者と従業者が共同で行うよう努めているか。
□ □ □
(1)利 用 者 の 外 出 の 機 会 の 確 保そ の他 の利 用者 の意 向を 踏ま
えた社会生活の継続のための支援に努めているか。
□ □ □
(2)利 用 者 が 日 常 生 活 を 営 む 上 で 必 要 な 行 政 機 関 に 対 す る 手
続 等 に つ い て 、そ の 者 又 は そ の 家 族 が 行 う こと が 困 難 で あ る
場合 は、その者の同意を得て、代わって行っているか。
□ □ □
(3)常 に 利 用 者 の 家 族 と の 連 携 を 図 る と と も に 利 用 者 と そ の 家
族との交流等の機会を確保するよう努めているか。
□ □ □
利 用 者 が 、次 の い ず れ か に 該 当 す る 場 合 は、遅滞 なく 、意 見を
付してその旨を市に通知しているか。
□ □ □
① 正 当 な 理 由 な し に 指 定 小 規 模 多機 能型 居宅 介護 の利 用に
関 す る 指 示 に 従 わ な い こと に よ り 、 要 介 護状 態の 程度 を増 進さ
せたと認められるとき。
□ □ □
② 偽 り そ の 他 不 正 な 行 為 によ って 保険 給付 を受 け、又は 受け
ようとしたとき。
□ □ □
21．緊急時の対応 現 に 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 提 供 を 行 っ て い る と き に
利 用 者 に 病 状 の 急 変 が 生 じ た 場 合 、そ の 他 必 要 な 場 合 は 、速
やかに主治の医師又はあらかじめ 当該 指定 小規 模多 機能 型居
宅 介 護 事業 者が 定め た協 力医 療機 関へ の連 絡を 行い 、診 察を
受ける等の必要な措置を講じているか。
□ □ □
(1)管 理 者 は 、 従 業 者 の 管 理 及 び 指 定 小規 模多 機能 型居 宅介
護 の 利 用 の 申 し 込 み に係 る調 整、業務 の実 施状 況の 把握 その
他の管理を一元的に行っているか。
□ □ □
(2)管 理 者は 、従 業者 に運 営に 関す る 基 準を 遵守 させ るた め必
要な指揮命令を行っているか。
事業者は、事業所ごとに、次に掲げ る事 業の 運営 につ いて の重
要事項に関する規程を定めているか。
□ □ □
① 事業の目的及び運営の方針 □ □ □
② 従業者の職種、員数及び職務内容 □ □ □
③ 営業日及び営業時間 □ □ □
④ 登録定員並びに通いサービス及び宿泊サービスの利用定
員
□ □ □
⑤ 指 定 小 規 模多 機能 型居 宅介 護の 内容 及び 利用 料そ の他
の費用の額
□ □ □ 22．管理者の責務
23．運営規程 19．社会生活上の便
宜の提供等
20．利用者に関する
え
当
⑥ 通常の事業の実施地域 □ □ □
⑦ サービス利用に当たっての留意事項 □ □ □
⑧ 緊急時等における対応方法 □ □ □
⑨ 非常災害対策 □ □ □
⑩ その他運営に係る重要事項 □ □ □
(1)利用者に対し、適切な指定小規模多機能型居宅介護を 提供
できるよう、指定小規模多機能型居 宅介 護事 業所 ごと に従 業者
の勤務の体制を定めているか。
□ □ □
(2)当 該 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事業 所の 従業 者に よっ
て 指 定 小 規 模 多 機 能型 居宅 介護 を提 供し てい るか 。た だし 、利
用者の処遇に直接 影響 を 及 ぼさ ない 業務 につ いて は、 この 限り
でない。
□ □ □
(3)従業者の資質の向上の ため に、 その 研修 の機 会を 確保 して
いるか
□ □ □
25．定員の遵守 登録定員並 びに 通い サー ビス 及び 宿泊 サー ビス の利 用定 員は
遵 守 し て い る か 。 た だ し 、利 用 者 の 様 態 や 希 望 等 に よ り 特 に 必
要 と 認 め ら れ る 場 合 は 、一 時的 にそ の利 用定 員を 超え る ことは
や む 得 な い も の と す る 。な お 、災 害 そ の 他 の やむ を得 ない 事情
がある場合は、この限りでない。
□ □ □
26．非常災害対策 (1)非常災害に関 す る 具体 的計 画を 立て 、非 常災 害時 の関 係機
関 へ の 通 報 及 び 連 携 体 制 を 整 備し、定 期的 に従 業者 に周 知す
る と と も に 、定 期 的 に 避 難 、救 出 そ の 他 必 要 な 訓 練 を 行 っ て い
るか。
※ な お 、「 非 常 災 害 に 関 す る 具 体 的 計 画 」 と は 、 消 防 法 施 行 規
則第３条に規定す る消防計画（これに準ずる計画を 含む 。） 及び
風 水 害 、 地 震 等 の 災 害 に 対 処 す る た め の 計 画 を い う 。こ の 場
合 、消 防 計 画 の 策 定 及 び こ れ に 基 づく 消 防 業 務 の 実 施は 、消
防法8条の 規定 によ り防 火管 理者 を置 くことと され てい る事 業所
にあってはその者に行わせているか。
また、防火管理者を置かなくと も よ いことと され てい る（ 従業 者を
含 む 収 容 人 員 が １ ０ 人 未 満 の 場 合 ） 事業 所に おい ても 、防 火管
理 に つ い て 責 任 者 を 定 め 、そ の 者 に 消 防 計 画 に 準 ず る 計 画 の
樹立等の業務を行わせているか。
□ □ □
(2) 前 項 に 規 程 す る 訓 練の 実施 に当 たっ て、 地域 住民 の参 加が
得られるように連携に努めているか。
□ □ □
(1)主 治 の 医 師 と の 連 携を 基本 とし つつ 、利 用者 の病 状の 急変
等に備えるため、あらかじめ協力医療機関を定めているか。
□ □ □
(2)あ ら か じ め 、協 力 歯 科医 療機 関を 定め てお くよ う努 めて いる
か。
□ □ □
(3)サービ スの提供体制の確保、夜間における緊急時 の対 応等
の た め 、介 護 老 人 福 祉 施 設 、 介 護 老 人 保 健 施 設 、 病 院 等 と の
間で連携及び支援の体制を整えているか。
□ □ □
また緊急時において円滑 な協 力を 得る ため 、当 該協 力医 療機
関等との間であらかじめ必要な事項を取り決めているか。
□ □ □ 24．勤務体制の確保
等
え
当
(1)利 用 者 の 使 用 す る 施 設 、 食 器 そ の 他 の 設 備 又 は 飲 用 に 供
する水について、衛生的な管理に努め、又は衛生上必要な措置
を講じているか。
□ □ □
(2)事 業 所 に お い て 感 染 症 が 発 生 し 、 又 は 蔓 延 し な い よ う に 必
要な措置を講ずるよう努めているか。
ま た 、必 要 に 応じ 保健 所の 助言 、指 導を 求め ると とも に、密接
な連携を保っているか。
□ □ □
(3) 空調設備等により施設内は適温を保つよう努めているか。 □ □ □
29．掲示 事 業 所 の 見 や す い場 所に 、運 営規 程の 概要 、従 業者 の勤 務の
体 制 そ の 他 の 利 用 申 込 者 の サ ー ビ ス の 選 択 に 資 す る と認 めら
れる重要事項の掲示をしているか。
□ □ □
(1)従 業 者 は 、 正 当 な 理 由 が な く、 そ の 業 務 上 知 り得 た 利 用 者
又はその家族の秘密を漏らしていないか。
□ □ □
(2)事 業 所 の 従 業 者 で あ っ た 者 が 、 正 当 な 理 由 が な く 、 業 務 上
知 り 得 た 利 用 者 又 は そ の 家 族 の 秘 密 を 漏 ら す こと が な い よ う 、
必要な措置を講じているか。
□ □ □
(3)サービ ス担当者会議等 にお いて 、利 用者 の個 人情 報を 用い
る 場 合 は 利 用 者 の 同 意 を 、利 用 者 の家 族の 個人 情報 を用 いる
場合は当該家族の同意を、あらかじめ文書により得ているか。
□ □ □
31．広告 指定小規模多機能型介護事業 所に つい て広 告す る場 合に おい
ては、その内容が虚偽又は誇大なものとなっていないか。
□ □ □
32．居宅介護支援事
業者に対する利益供
与の禁止
指 定 居 宅介 護支 援事 業者 又は その 従業 者に 対し 、利 用者 に特
定の事業者によるサー ビスを提供利用させることの対償 とし て、
金品その他の財産上の利益を供与していないか。
□ □ □
(1)提 供 し た 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 に 係 る 利 用 者 及 び
そ の 家 族 か ら の 苦 情 に 迅 速 か つ 適 切 に 対 応 す る た め に 、 苦 情
を受付けるための窓口を設置す る等の必要な措置 を講 じて いる
か。
具体的には、相談窓口、苦情処理の体制 及び 手順 等当 該事
業 所 に お け る 苦 情 を 処 理 す る た め に 講 ず る 措 置 の 概 要 に つい
て明らかにし、利用申込者又はその家族にサー ビスの 内容 を説
明 す る 文 書 に 苦 情 に 対 す る 措 置 の 概 要 に つ いて も併 せて 記載
するとともに、事業所に掲示すること等を行っているか。
□ □ □
(2)事業者は、(1)の苦情を受け付けた場合には、 当該 苦情 の内
容等を記録しているか。
□ □ □
(3)事業者は、苦情が サー ビ ス の質 の向 上を 図る 上で の重 要な
情 報 で あ る と の 認 識 に 立 ち 、苦 情 の 内 容 を 踏 まえ 、サ ー ビ スの
質の向上に向けた取組を自ら行っているか。
□ □ □
(4)事 業 者 は 、 提 供 し た指 定小 規模 多機 能型 居宅 介護 に関 し、
法第23条の規定により市が行う文書その他の物件 の提 出若 しく
は提示の求め又は市職員から の質問若しくは照会に応 じて いる
か。
□ □ □ 30．秘密保持等
え
当
また、利用者からの苦情に関して市が行う調査に協力す る とと
も に 、市 か ら 指 導 又 は 助 言 を 受 け た 場 合 に お い て は 当 該 指 導
又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(5)事業者は 、市 から の求 めが あっ た場 合に は、 (4)の 改善 の内
容を市に報告しているか。
□ □ □
(6) 事業者は、提供した指定小規模多機能型居宅介護に係る利
用 者 か ら の 苦 情 に 関 し て 国民 健康 保険 団体 連合 会が 行う 法第
176 条 第1 項第 3号 の調 査に 協力 す る とと もに 、国 民健 康保 険団
体 連 合 会 か ら 同 号 の 指 導 又 は 助 言 を 受 け た 場 合 に お い ては、
当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(7)事業者は、国民健康保険団体連合会からの求めがあっ た場
合には、(6) の改 善の 内容 を国 民健 康保 険団 体連 合会 に報 告し
ているか。
□ □ □
(1)提供した指定小規模多機能型居宅介護に 関し 、利 用者 の心
身 の 状 況 を 踏ま え、妥当 適切 な指 定小 規模 多機 能型 居宅 介護
が行われているかどうかを確認す るために市が行 う調 査に 協力
す る と と も に 、市 か ら 指 導 又 は 助 言 を 受 け た 場 合 に お い て は 、
当該指導又は助言に従って必要な改善を行っているか。
□ □ □
(2)市 の 求 め に 応 じ 、 当 該 事 業 所 の 運 営 規 程 の 概 要 や 勤 務 体
制、管 理者 及び 介護 支援 専門 員等 の資 格や 研修 の履 修状 況、
利用者が負担す る料金 等の 情報 につ いて提出 す る とと も に 、自
ら一般に公表するよう努めているか。
□ □ □
(1)事 業 者 は 、 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 の 提 供 に 当 た っ
ては、利用者、利用者の家族、地域住民の代表者 、事 業所 が所
在 す る 市 の 職 員 又 は 地 域 包 括 支 援 セ ン タ ー の職 員、小規 模多
機 能 型 居 宅 介 護 に つ い て 知 見 を 有 す る 者 等 に よ り 構 成 さ れ る
運 営 推 進 会 議 を 設 置 し 、お おむ ね２ 月に １回 以上 、運 営推 進会
議 に 対 し 通 い サ ー ビ ス 及 び 宿 泊サ ー ビ スの 提供 回数 等の 活動
状況を報告し、運営推進会議による評価を受けるとともに、運営
推進会議から必要な要望、助言等を聴く機会を設けているか。
□ □ □
１ 年 に １ 回 以 上 、 サ ー ビ ス の 改 善 及 び 質 の 向 上 を 目 的 と し て 、
各 事 業 所 が 自 ら 提 供 す るサ ー ビ スに つい て評 価・ 点検 （自 己評
価）を行うととに、当該自己評価結果について、運営推 進会 議に
お い て 第 三 者 の 観 点 か ら サ ー ビ ス の 評 価 （ 外 部 評 価 ） を 行 って
いるか。
□ □ □
(2) 事業者は、(1)の報告、評価、 要望、助言等についての記録
を作成し、公表しているか。
□ □ □
(3)事 業 者 は 、 そ の事 業の 運営 に当 たっ ては 、地 域住 民又 はそ
の 自 発 的 な 活 動 等 と の 連 携 及 び 協 力 を 行 う 等 の 地 域 との 交流
を図っているか。
□ □ □
(4)事 業 者 は 、 そ の 事 業 の 運 営 に 当 た っ て は 、提 供 し た 指 定小
規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 に 関 す る 利 用 者 か ら の 苦 情 に 関 し て 、
市 等 が 派 遣 す る 者 が 相 談 及 び 援 助 を 行 う 事 業 、そ の 他の 市が
実施する事業に協力するよう努めているか。
□ □ □ 34．調査への協力等
え
当
(5) 事 業 者 は 、 事 業所 の所 在す る建 物と 同一 の建 物に 居住 する
登 録 者 に 対 し て 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 提 供 す る 場
合 、当 該 建 物 に 居 住 す る 利 用 者 以 外 の 者 に 対 し て も 指 定 小 規
模多機能型居宅介護の提供を行うよう努めているか。
□ □ □
36．居住機能を担う併
設施設等への入居
(1)事 業 者 は 、 可 能 な 限 り 、利 用 者 が そ の 居 宅 に お い て 生 活 を
維持できるよう支援する こと を前 提と しつ つ、 施設 へ入 所等 を希
望し、必要性が生じた場合は、円滑 にそ れら の施 設へ 入所 等が
行えるよう、必要な措置を講ずるよう努めているか。
□ □ □
(1)利 用 者 に 対 す る 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅介 護の 提供 によ
り 事 故 が 発 生 し た 場 合 は 、市 、利 用 者 の 家族 等に 連絡 を 行 うと
ともに、必要な措置を講じているか。
□ □ □
(2)事業者は、(1)の事故の状況及び事故に際 して 採っ た処 置に
ついて記録しているか。
□ □ □
(3) 損害賠償保険に加入しているか。 □ □ □
(4)事 業 者 は 、 利 用 者 に 対 す る 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護
の提供により賠償す べき事故が発生した場合は、損害賠償 を速
やかに行っているか。
□ □ □
(5)事 業 者 は 、 事 故 が 生 じ た 際 に は そ の 原 因 を 解 明 し 、 再 発 を
防ぐための対策を講じているか。
□ □ □
38．会計の区分 事業 所ご とに 経理 を区 分す ると とも に、指定 小規 模多 機能 型居
宅介護の事業とその他の事業の会計を区分しているか。
□ □ □
(1)従 業 者 、 設 備 、備 品 及 び 会 計 に 関 す る 諸 記 録 を整 備し てい
るか。
□ □ □
(2)利 用 者 に 対 す る 指定 小規 模多 機能 型居 宅介 護の 提供 に関
す る 次 に 掲 げ る 記 録 を 整 備 し、 その 完結 の日 から ２年 間保 存し
ているか。
□ □ □
① 居宅サービス計画 □ □ □
② 小規模多機能型居宅介護計画 □ □ □
③ 上記（９．サービス提供の記録）の提供した具体的な サービスの内容等の記録
□ □ □
④ 上記（13.指定小規模多機能型居宅介護の具体的取扱方 針）の身体拘束等の態様及び時間、その際の利用者の心身 の状況並びに緊急やむを得ない理由の記録
□ □ □
⑤ 上記（20.利用者に関する市町村への通知）の市町村へ の通知に係る記録
□ □ □
⑥ 上記（33.苦情処理）の内容等の記録 □ □ □
⑦ 上記（37.事故発生時の対応）の事故の状況及び事故に 際して採った処置についての記録
□ □ □
⑧ 上記（35.地域との連携等）の報告、評価、要望、助言 等の記録
□ □ □ 39．記録の整備
37．事故発生時の対
え
当
40．契約書の締結 利用者の保護や紛争 防止 のた め契 約書 を取 り交 わす のが 望ま
しいが、契約を文書で行っているか。
□ □ □
第５ 変更の届出等
は
い
い
い
え
非
該
当
摘 要
指定を受けた事業所について、
ア）次のいずれかの変更があったとき □ □ □
イ) 又は再開したときは、 □ □ □
１０日以内に、その旨を指定権者に届け出ているか。 □ □ □
・ 事業所の名称、所在地 □ □ □
・ 申請者の名称、主たる事務所の所在地、 □ □ □
・ 申請者の代表者の氏名、生年月日、住所及び職名 □ □ □
・申請者の定款、寄 附行 為等 及び その 登記 事項 証明 書又 は条
例 等 （ 当 該 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護事 業に 関す るも のに
限る）
□ □ □
・ 事業所の平面図、設備の概要 □ □ □
・ 事業所の管理者の氏名、生年月日、住所及び経歴 □ □ □
・ 運営規程 □ □ □
・協力医療機関の名称及 び 診 療科 名並 び に 当該 協力 医療 機関
との契約の内容
・介護老人福祉施設、介護老人保健施設、病院等との連携 体制
及び支援の体制の概要
□ □ □
・地 域 密 着型 サー ビス 費（ 介護 予防 サー ビ ス 費） の請 求に 関す
る事項
□ □ □
・ 役員の氏名、生年月日及び住所 □ □ □
２ ． 廃 止 、休 止 の 届 出
（事前）
当 該 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 を 廃 止 又 は 休 止 す
るときは、廃止、休止の日の1月前まで、その 旨を 指定 権者 に届
け出ているか。
□ □ □
加 算 等の 届出 （単 位数 が増 える もの ）の 場合 は、 届出 が毎 月15
日以前になされた場合は翌月から、16日以降にな され た場 合は
翌々月から算定を開始するものとしているか。
□ □ □
事 業 所 の 体 制 等 が 、 加 算 等 の 要 件 を 満 た さ な くな った 場合 は、
その旨を速やかに届出ているか。（加算が 算定 され なくなっ た事
実が発生した日から加算の算定はできない。）
□ □ □
第６ 介護給付費の算定及び取扱い ＊介護予防と共通
は
い い
い
え 非
該
当
摘 要
１．基本的事項 (1) 介 護 報 酬 は 、平 成 18 年 厚 生 労 働 省 告 示 第 126 号 の 別 表 「 指
定地域密着型サービ ス介護給付費単 位数 表」 によ り算 定さ れて
いるか。
指 定 小 規 模 多機 能型 居宅 介護 を 行 っ た 場合 に、 利用 者の 要介
護状態区分に応じて、それぞれ所定単位数を算定しているか。
□ □ □
点 検 内 容
点 検 内 容 １．変更、再開の届出
（事後）
３．介護給付費算定
に係る体制等に関す
え
当
２．事業所と同一の建
物に居住する利用者
にサービスを提供す
る場合の算定
当該事業所の所在す る建物 と同 一建 物（ ※） に居 住す る登 録者
に 対 し 、当 該 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 を 行 っ た 場 合 は 、 所 定
単位数を算定しているか。
※同一建物
構造上又は外形上、一体的な建築物（養護老人ホー ム、軽 費老
人ホー ム、有料老人ホー ム、サービ ス付き高齢者 向け 住宅 に限
る。）を指すもの。
□ □ □
３．利用者定数超過し
ている場合の算定
登 録 利 用 者 の 数の 超過 して いる 場合 は、 所定 単位 数の ７０ ／１
００により算定しているか。
□ □ □
４．介護従業者の員
数が基準を満たさな
い場合の算定
介 護 従 業 者 の 員 数 が 基 準 を 満 た さな い 場 合 に 該 当 す る 場 合 、
介 護 支 援 専 門 員 を 配 置 し て い な い 又 は 必 要 な 研 修 を 受 け て い
ない場合には、所定単位数の７０／１００により算定しているか。
□ □ □
短 期 利 用 居 宅 介 護 費 を 算 定 す る 場 合 、 次 の 要 件 を 満 た し て い
るか
□ □ □
登録者数が、登録定員数未満か。 □ □ □
利 用 者 の 状 態や 利用 者の 家族 等の 事情 によ り、 指定 居宅 介護
支援専門員が 、緊 急に 利用 す る こと が必 要と 認め た場 合で あっ
て 、 指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 の 介 護 支 援 専 門 員
が、当該指定小規模多機能型居宅介護事業所の登録者に 対す
るサービスの提供に支障がないか。
□ □ □
利 用 の 開 始 に 当 た っ て 、あ ら か じ め ７ 日 以 内 （ 利 用 者 の 日 常生
活 上 の 世 話 を 行 う 家 族 等 の 疾 病 等 やや むを 得な い事 情が ある
場合は、１４日以内）の利用期間を定めているか。
□ □ □
従業者の員数の基準を満たしているか。 □ □ □
サービス提供が過少である場合の減算を算定していないか。 □ □ □
６．サービス提供が過
小である場合の算定
通 い サ ー ビ ス 、訪 問 サ ー ビ ス 及 び 宿 泊 サ ー ビ ス の 算 定 月 に お
け る 提 供 回 数 に つ いて 、登 録者 一人 あた りの 平均 回数 が、週４
回 に 満 た な い 場 合 に は 、所 定 単 位 数の ７０ ／１ ００ によ り算 定し
ているか。
□ □ □
７．初期加算 登 録 し た 日 か ら 起 算 し て ３ ０ 日 以 内 の 期 間 に つ い て は 、 初 期加
算として、１日につき３０単位を加算しているか。
□ □ □
８．認知症加算 （Ⅰ） 日常生活に支障を来すおそれのある症状若しくは行動が認めら
れ る こ と から 介護 を必 要と する 認知 症の 者（ 日常 生活 自立 度Ⅲ
以上）に対して、１月につき８００単位を加算しているか。
□ □ □
９．認知症加算（Ⅱ） 要介護状 態区 分が 要介 護２ であ る者 であ って 、周 囲の 者に よる
日 常 生 活 に 対 す る 注 意 を 必 要 と す る 認 知 症 の 者 （ 日 常 生 活 自
立度Ⅱ）に対して、１月につき５００単位を加算しているか。
□ □ □ ５．短期利用居宅介
え
当
10．看護職員配置加
算（Ⅰ）
専 ら 当 該 事 業 所 の 従 業者 の職 務に 従事 す る 常勤 の看 護師 を１
名 以 上 配 置 し て い る 場 合 に 、１ 月 に つ き９ ００ 単位 を算 定し てい
る か 。 た だ し 、そ の 他 の 看 護 職 員 配 置加 算を 算定 して いる 場合
には、本加算は算定しない。
※定員超過利用・人員基準欠如に該当していると算定できない
□ □ □
11．看護職員配置加
算（Ⅱ）
専ら当該事業所の従業者の職務に従事 する 常勤 の准 看護 師を
１ 名 以 上 配 置 し て い る 場 合 に 、 １ 月 に つ き ７ ０ ０ 単 位 を 算 定 し て
い る か 。 た だ し 、そ の 他 の 看 護 職 員 配 置 加 算 を算 定し てい る場
合には、本加算は算定しない。
※定員超過利用・人員基準欠如に該当していると算定できない
□ □ □
12．看護職員配置加
算（Ⅲ）
看 護 職 員 を常 勤換 算方 法で １名 以上 配置 して いる 場合 に、１月
に つ き ４ ８ ０ 単 位 を 算 定 し て い る か 。 た だ し 、その 他の 看護 職員
配置加算を算定している場合には、本加算は算定しない。
※定員超過利用・人員基準欠如に該当していると算定できない
□ □ □
看取り連携体制加算を算定（死亡日 及び 死亡 日以 前３ ０日 以下
に つ い て １ 日 に つ き ６ ４ 単 位 ） す る 場 合 、次 の 要 件 を 満 たし てい
るか。
□ □ □
看護師により２４時間連絡できる体制を確保しているか。 □ □ □
看取り期における対応方針を 定め、利用開始の際に、登録 者又
はその家族に対し て、 当該 対応 方針 の内 容を 説明 し、 同意 を得
ているか。
□ □ □
医 師 が 一 般 に 認 めら れて いる 医学 的知 見に 基づ き回 復の 見込
みがないと診断した者か。
□ □ □
看 取 り 期 に お け る 対 応 方 針 に 基 づ き 、 登 録 者 の 状 態 又 は 家 族
の 求 め 等 に 応 じ 、介 護 職 員 、看 護 職 員 等 か ら 介 護 記 録 等 登 録
者 に 関 す る 記 録 を 活 用 し 行 わ れ る サ ー ビ ス に つ い て の 説 明 を
受 け 、同 意 し た 上 で サ ー ビ ス を 受 け て い る 者 （ そ の 家 族 等 が 説
明 を 受 け 、同 意 した 上で サー ビス を受 けて いる 者を 含む 。） であ
るか。
□ □ □
訪 問 体 制 強 化 加 算 を 算 定 す る 場 合 、 次 の 要 件 を 満 た し て い る
か。
□ □ □
指定小規模多機能型居宅介護事業所が提供す る訪問サー ビス
の提供に当たる常勤の従業者を２名以上配置しているか。
□ □ □
算 定 日 が 属 す る 月 に お け る 提 供 回 数 に つ い て 、 当 該 指 定 小規
模多機能型 居宅 介護 事業 所に おけ る延 べ訪 問回 数が １月 当た
り２００回以上か。
た だ し 、指 定 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 事 業 所 と 同 一 建物 に集
合 住 宅 （ 養 護 老 人 ホ ー ム 、 軽 費 老 人 ホ ー ム 若 し く は 有 料 老 人
ホ ー ム 又 は サ ー ビ ス 付 き 高 齢 者 向 け 住 宅 で あ っ て 登 録 を 受 け
た も の に 限 る 。 ） を 併 設 す る 場 合 は 、 登 録 者 の 総 数 の う ち 小 規
模 多 機 能 型 居 宅 介 護 費 の イ （ １ ） を 算定 す る 者の 占め る割 合が
１００分の５０以上であって、か つ、イ（ １） を算 定す る登 録者 に対
する延べ訪問回数が１月当たり２００回以上であること。
□ □ □ 14．訪問体制強化加
算
13．看取り連携体制
え
当
総 合 マ ネ ジ メ ント 体制 強化 加算 を算 定す る場 合、 次の 要件 を満
たしているか。
□ □ □
利 用 者 の 心 身 の 状 況 又 は そ の 家 族 等 を 取り 巻く環境 の変 化に
応 じ 、随 時 、 介 護 支 援 専 門 員 、看 護 師 、 准 看 護 師 、介 護職 員そ
の他の関係者が共同し、小規 模多 機能 型居 宅介 護計 画の 見直
しを行っているか。
□ □ □
利用者の地域における多様な活 動が 確保 され るよ う、日常 的に
地域住民 等と の交 流を 図り 、利 用者 の状 態に 応じ て、地域 の行
事や活動等に積極的に参加しているか。
□ □ □
当該事業所のすべての指定地域密着型サービス基準第63条第
１ 項 に 規 定 す る 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 従 業 者 （ 以 下 、 従 業
者）に対し、個別の研修 計画 を 作 成し、研 修（ 外部 にお ける 研修
を含む。）を実施又は実施を予定しているか。
□ □ □
利 用 者 に 関 す る 情 報 や 留 意 事 項 の 伝 達 又 は 従 業 者 の 技 術 指
導を目的とした会議を定期的に開催しているか。
□ □ □
当 該 事 業 所 の 従 業 者 （ 看 護 師 又 は 准 看 護 師 除 く ） の 総 数 の う
ち 、介 護 福 祉 士 の 占 め る 割 合 が １ ０ ０ 分 の ５ ０ 以上 とな って いる
か。
□ □ □
本 加 算 を 算 定 す る 場 合 、 １ 月 に つ き ６ ４ ０ 単 位 を 算 定 し て い る
か。
□ □ □
加 算 を 算 定し てい る場 合、常勤 換算 方法 によ り算 出し た前 年度
（３月を除く。）の平均が所定の割合を超えているか。
※ た だ し 、平 成 ２ １ 年 度 の １ 年 間 に お い て は 全 て の 事 業 所 に つ
い て 、平 成 ２ ２ 年 度以 降に おい ては 前年 度の 実績 が６ 月に 満た
な い 事 業 所 に つ い て の み 、届 出 日 の 属 す る 月 の 前 ３ 月 に つい
て、常勤換算方法により算出した平均を用いることとする。
□ □ □
また、ただし書き以降については、その割 合を 毎月 記録 す る とと
も に 、所 定の 割合 を下 回っ た場 合に つい て、 直ち に指 定権 者へ
届出をしているか。
□ □ □
当該事業所のすべての指定地域密着型サービス基準第63条第
１ 項 に 規 定 す る 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 従 業 者 （ 以 下 、 従 業
者）に対し、個別の研修 計画 を 作 成し、研 修（ 外部 にお ける 研修
を含む。）を実施又は実施を予定しているか。
□ □ □
利 用 者 に 関 す る 情 報 や 留 意 事 項 の 伝 達 又 は 従 業 者 の 技 術 指
導を目的とした会議を定期的に開催しているか。
□ □ □
当 該 事 業 所 の 従 業 者 （ 看 護 師 又 は 准 看 護 師 除 く ） の 総 数 の う
ち 、介 護 福 祉 士 の 占 め る 割 合 が １ ０ ０ 分 の ４ ０ 以上 とな って いる
か。
□ □ □
本 加 算 を 算 定 す る 場 合 、 １ 月 に つ き ５ ０ ０ 単 位 を 算 定 し て い る
か。
□ □ □
加 算 を 算 定し てい る場 合、常勤 換算 方法 によ り算 出し た前 年度
（３月を除く。）の平均が所定の割合を超えているか。
※ た だ し 、平 成 ２ １ 年 度 の １ 年 間 に お い て は 全 て の 事 業 所 に つ
い て 、平 成 ２ ２ 年 度以 降に おい ては 前年 度の 実績 が６ 月に 満た
な い 事 業 所 に つ い て の み 、届 出 日 の 属 す る 月 の 前 ３ 月 に つい
て、常勤換算方法により算出した平均を用いることとする。
□ □ □ 15．総合マネジメント
体制強化加算
16．サービス提供体
制強化加算（Ⅰ） ロ 16．サービス提供体
え
当
また、ただし書き以降については、その割 合を 毎月 記録 す る とと
も に 、所 定の 割合 を下 回っ た場 合に つい て、 直ち に指 定権 者へ
届出をしているか。
□ □ □
当 該 事 業 所 の す べ て の 従 業 者 に対 し、個別 の研 修計 画を 作成
し、研修（外部における研修を含む。）を実施しているか。
□ □ □
利 用 者 に 関 す る 情 報 や 留 意 事 項 の 伝 達 又 は 従 業 者 の 技 術 指
導を目的とした会議を定期的に開催しているか。
□ □ □
当 該 事 業 所 の 従 業 者 の 総 数 の う ち 、常 勤職 員の 占め る割 合が
１００分の６０以上となっているか。
□ □ □
本 加 算 を 算 定 す る 場 合 、 １ 月 に つ き ３ ５ ０ 単 位 を 算 定 し て い る
か。
□ □ □
加 算 を 算 定し てい る場 合、常勤 換算 方法 によ り算 出し た前 年度
（３月を除く。）の平均が所定の割合を超えているか。
※ た だ し 、平 成 ２ １ 年 度 の １ 年 間 に お い て は 全 て の 事 業 所 に つ
い て 、平 成 ２ ２ 年 度以 降に おい ては 前年 度の 実績 が６ 月に 満た
な い 事 業 所 に つ い て の み 、届 出 日 の 属 す る 月 の 前 ３ 月 に つい
て、常勤換算方法により算出した平均を用いることとする。
□ □ □
また、ただし書き以降については、その割 合を 毎月 記録 す る とと
も に 、所 定の 割合 を下 回っ た場 合に つい て、 直ち に指 定権 者へ
届出をしているか。
□ □ □
当 該 事 業 所 の す べ て の 従 業 者 に対 し、個別 の研 修計 画を 作成
し、研修（外部における研修を含む。）を実施しているか。
□ □ □
利 用 者 に 関 す る 情 報 や 留 意 事 項 の 伝 達 又 は 従 業 者 の 技 術 指
導を目的とした会議を定期的に開催しているか。
□ □ □
当該事業所に おい て、従業 者の 総数 のう ち、 勤続 年数 ３年 以上
の者の占める割合が１００分の３０以上となっているか。
□ □ □
本 加 算 を 算 定 す る 場 合 、 １ 月 に つ き ３ ５ ０ 単 位 を 算 定 し て い る
か。
□ □ □
加 算 を 算 定し てい る場 合、常勤 換算 方法 によ り算 出し た前 年度
（３月を除く。）の平均が所定の割合を超えているか。
※ た だ し 、平 成 ２ １ 年 度 の １ 年 間 に お い て は 全 て の 事 業 所 に つ
い て 、平 成 ２ ２ 年 度以 降に おい ては 前年 度の 実績 が６ 月に 満た
な い 事 業 所 に つ い て の み 、届 出 日 の 属 す る 月 の 前 ３ 月 に つい
て、常勤換算方法により算出した平均を用いることとする。
□ □ □
また、ただし書き以降については、その割 合を 毎月 記録 す る とと
も に 、所 定の 割合 を下 回っ た場 合に つい て、 直ち に指 定権 者へ
届出をしているか。
□ □ □
介護職員処遇改善加算(Ⅰ)を算定する場合、次の全ての要件
を満たしているか。
※算定する単位数 1000分の76に相当する単位数
□ □ □ 19．介護職員処遇改
善加算(Ⅰ)
18．サービス提供体
制強化加算（Ⅲ） 17．サービス提供体
