館長 副館長 事務部長 情報サ ビス課長 専門員 貴重図書係長 担当係員
貴
重
図
書
閲
覧
許
可
申
請
書
成 日
東北大学附属図書館長
殿
申請者
所 属:
職名等:
住 所:
氏 名: 印
連絡先電話番号:
記 閲覧し い 許可願いま
記
.目 的
.資料名
.希望日時
成 日 時 ~
.保証人
所属 職名等
氏 名 印
.そ 他参考 事項
備考: 保証人 原則 し 本学 教授 助教授 講師 専任 あ
保証人 資格を 者 申請者 あ 場合 記入不要
東北大学附属図書館長 指定 者又 所属機関 長 保証人 場合 右 特別 朱書
し 裏面も記載
整理番号 貴重
受 付 日 成 日
受 付 者
資料 閲覧 必要 理由を詳細 記入し く い
資料名 請求記号等を記入し く い
点数 多い場合 別紙添付 も結構
本学教員ま 所属 学術研究機関長 推薦を
得 い 大学等 所属 場合 図書館長 も
貴重図書閲覧許可申請書 裏面
研究業績 論文 著書等
他 資料を持っ 代替 い理由
論文 著書等 い場合 省略可