委任状
平成 年 月 日
武蔵野市長 殿
住所 申請者
氏名 印
私は、 を代理者と定め、下記の建築物に 係る武蔵野市民間事業系建築物耐震診断助成要綱に基づく申請等手続きを委任します。
記
建築物の所在地 武蔵野市
（参考）委任状 事業系建築物耐震診断助成｜武蔵野市公式ホームページ
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